Gerandomiseerde studie van Doppler-geoptimaliseerde vochtbalans bij electieve colectomie

Tot voor kort bestond de moderne peri-operatieve vloeistofbehandeling uit routinematige toediening van grote hoeveelheden vloeistof tijdens grote chirurgische ingrepen, wat meestal leidde tot een gewichtstoename van 3-6 kg in de vroege postoperatieve periode. Verschillende factoren, waaronder bezorgdheid over preoperatieve uitdroging, pogingen ter ondersteuning van de bloedsomloop en hartfunctie na algemene en regionale anesthesie, preventie van bloedtransfusie en behoud van adequate nierperfusie hebben in het verleden geleid tot overmatige toediening van perioperatief vocht.

Het is echter aangetoond dat toediening van overtollig vocht bijdraagt ​​aan postoperatieve morbiditeit. Het verhoogt de belasting van het hart en kan een nadelige invloed hebben op de postoperatieve hartfunctie. Het kan ook leiden tot verhoogde pulmonale complicaties. Vochtoverbelasting kan leiden tot oedeem van het maagdarmkanaal en kan zo bijdragen aan postoperatieve gastro-intestinale verlamming, bacteriële translocatie en sepsis. Er is ook aangetoond dat overtollige vloeistof de zuurstofspanning in het weefsel vermindert, met mogelijk nadelige effecten op de anastomose en wondgenezing.

Daarom concentreert de huidige beste praktijk zich op perioperatieve vochtrestrictie met een grotere focus op het intraoperatieve vochtregime. Aangezien hypovolemie ook gepaard gaat met een groot aantal nadelige uitkomsten, wordt aangenomen dat een uitgebalanceerd perioperatief intraveneus vochtregime, gericht op weefselperfusie, optimaal is. Door de Oesophageal Doppler Monitor (ODM) te gebruiken als een middel om niet-invasief het intra-operatieve hartminuutvolume te schatten, zijn significante verbeteringen in de uitkomst waargenomen bij patiënten die grote orthopedische en cardiale procedures ondergaan. Eerdere studies bij patiënten die een grote buikoperatie ondergingen, hebben aangetoond dat doelgerichte intraoperatieve vloeistoftoediening met behulp van ODM kan resulteren in betere resultaten, zoals een verminderd aantal opnames in de intensive care, een korter verblijf in het ziekenhuis en een algehele verminderde morbiditeit.

In de bredere context van peri-operatieve zorg bij colonchirurgie omvatten recente ontwikkelingen onder meer Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-programma's - een combinatie van verschillende evidence-based strategieën die samen worden geïmplementeerd als onderdeel van een gestandaardiseerd protocol om postoperatieve vermoeidheid synergetisch te verminderen en resultaten te verbeteren . Deze strategieën omvatten preoperatieve counseling, vermijden van mechanische darmvoorbereiding, preoperatieve koolhydraatbelasting, perioperatieve high-flow zuurstoftherapie, mid-thoracale epidurale analgesie, vermijden van parenterale opioïden en routinematige wonddrainage, gebruik van korte of dwarse incisies, vroege mobilisatie, vroege voeding en een uitgebalanceerd analgesieregiment. ERAS-protocollen zijn ook ideaal voor goed opgezette klinische onderzoeken, omdat ze een sjabloon bieden voor het testen van nieuwe interventies tegen de achtergrond van een overigens homogeen, geoptimaliseerd perioperatief zorgprogramma. Er is een ERAS-programma geïmplementeerd en prospectief geëvalueerd in het Manukau Surgical Centre, Middlemore Hospital in Auckland.

In een recent gepubliceerde systematische review hebben we geconstateerd dat een belangrijke tekortkoming van de literatuur op dit gebied de niet-gestandaardiseerde aard van de peri-operatieve behandeling van de patiënten in deze onderzoeken is. Hoewel het vochtbeheer was geoptimaliseerd, waren de andere aspecten van de zorg niet geoptimaliseerd of zelfs maar gestandaardiseerd, waardoor het risico van significante verwarring ontstond. Bovendien heeft niemand de rol van vloeistofmanagement op postoperatief functioneel herstel onderzocht - een belangrijke maatstaf voor patiëntrelevante uitkomsten die herstel beoordelen buiten fysiologische en klinische parameters. Bovendien heeft geen van de gepubliceerde ERAS-programma's ODM gebruikt als onderdeel van hun peri-operatieve strategieën. Bijgevolg is de werkelijke impact van geoptimaliseerde vloeistoftherapie binnen een omgeving van huidige best-practice (ERAS) onbekend.

Methoden Onderzoeksopzet We zullen een dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie uitvoeren van ODM versus vochtrestrictie (huidige best-practice) bij patiënten die colonchirurgie ondergaan binnen ons ERAS-programma om te bepalen of geïndividualiseerde vloeistoftoediening het postoperatieve herstel bevordert en daarmee de patiëntresultaten verbetert .

Steekproefgrootte:

Om een ​​verbetering van 20% in herstel te detecteren, zoals gemeten door de Surgical Recovery Score op dag 7 (gebaseerd op gegevens van ons eerdere werk), hebben we 37 patiënten in elke arm nodig (α= 0,05, β= 0,8). om 80 patiënten te rekruteren in afwachting van mogelijke drop-outs.

Patiënten krijgen toestemming en worden vervolgens gerandomiseerd door computergegenereerde willekeurige getallen en de ondoorzichtige envelopmethode. Bij alle patiënten wordt een slokdarmsonde ingebracht met aflezingen die niet beschikbaar zijn voor de anesthesist voor patiënten in de controlegroep (het scherm is bedekt). Aan het begin van de anesthesie wordt de patiënt gerandomiseerd om vloeistofbeheer te krijgen dat is geoptimaliseerd door ODM-gegevens of door standaardparameters. De patiënten, chirurgen en onderzoekers zullen blind zijn voor de ingreep. De anesthesisten gebruiken een gevalideerd protocol voor de behandelgroep. Metingen van hartindices (cardiale output, aortastroomsnelheid) van de ODM zullen tijdens de operatie worden genoteerd. De slokdarmsonde moet aan het einde van de operatie worden verwijderd voordat de patiënt wakker wordt. Alle andere aspecten van de perioperatieve zorg zullen plaatsvinden volgens ons eerder ontwikkelde ERAS-programma.