Sisäiset herniat laparoskooppisen mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen (IHafterLRYGB)

Tämän tutkimuksen päätavoitteena on kuvata ja analysoida sisäisen tyrän ilmaantuvuuden suuntauksia suoliliepeen sulkemistekniikan erilaisten muutosten jälkeen primaarisen laparoskooppisen RYGB-leikkauksen jälkeen vuosina 1997–2009.

Toissijaisen tutkimuksen tavoitteena on kuvata seuraavat kohdat 1. Kliininen esitys, olipa kyseessä akuutti (ohutsuolen tukkeutuminen), krooninen (ajoittainen vatsakipu) tai satunnainen löydös (oireeton); 2. Preoperatiiviset mielikuvatutkimukset. Niiden potilaiden prosenttiosuus, joille tehtiin preoperatiiviset TT/kontrastitutkimukset, sekä niiden potilaiden prosenttiosuus, joiden tulokset olivat positiivisia, määrittelemättömiä ja normaaleja; 3. Sisäisen tyrän paikka, mukaan lukien poikittainen mesokolon, jejunaal suoliliepeen ja Petersonin tila sekä yksittäiset vs. useat sisäiset tyrät. Tämä tutkimus yhdessä olemassa olevan kirjallisuuden kanssa antaa meille mahdollisuuden laatia alustavia kliinisiä suosituksia.

Tämä tutkimus on linjassa uusimpien provosoivien uusien ideoiden ja viimeaikaisten vaikuttavien julkaisujen kanssa. Suurin osa kirjallisuudesta viittaa Roux-raajan antekoliseen suuntaamiseen sisäisen tyrän muodostumisen ilmaantuvuuden vähentämiseksi. Tällä tutkimuksella osoitamme kuitenkin tilastollisesti ja kliinisesti merkitsevän sisäisen tyrän muodostumisen vähenemisen parantamalla sulkemistekniikkaa Roux-raajan retrokolisella antegastrisella reitityksellä.

Ylipaino- ja liikalihavuusepidemia sekä siihen liittyvät sairaudet kasvavat edelleen Yhdysvalloissa. Bariatrinen kirurgia on osoittautunut tehokkaimmaksi ja kestävimmäksi menetelmäksi vaikean liikalihavuuden ja siihen liittyvien sairauksien hallitsemiseksi. Esimerkiksi tyypin 2 diabetes mellitus parani kokonaan 76,8 prosentilla, systeeminen verenpainetauti 61,7 prosentilla, dyslipidemia parani 70 prosentilla ja obstruktiivinen uniapnea-hypopnea -oireyhtymä 85,7 prosentilla. Lisäksi bariatrinen kirurgia lisää merkittävästi elinajanodotetta (89 prosenttia) ja vähentää kokonaiskuolleisuutta (30–40 prosenttia), erityisesti diabetekseen, sydänsairauksiin ja syöpään liittyviä kuolemia. Lopuksi alustavat todisteet bariatriseen kirurgiaan liittyvistä loppupään säästöistä kompensoivat alkuperäiset kustannukset 2–4 vuodessa.

Vuodesta 1998 lähtien bariatrisen kirurgian määrä on lisääntynyt huomattavasti. Vuonna 2005 American Society of Metabolic and Bariatric Surgery "ASMBS" raportoi, että 81 prosenttia bariatrisista toimenpiteistä lähestyttiin laparoskooppisesti. Vuonna 2007 205 000 ihmiselle tehtiin bariatrinen leikkaus Yhdysvalloissa, joista noin 80 prosenttia oli mahalaukun ohitusleikkauksia. Lisäksi kelpoisuus ja bariatrisen leikkauksen saaminen eivät vastaa toisiaan, sillä vain alle 1 % kelpoisesta väestöstä hoidetaan sairaalloisen liikalihavuuden vuoksi bariatrisella leikkauksella10. Elektiivisten primaaristen painonpudotustoimenpiteiden lisääntyessä jopa 20 prosenttia RYGB:n jälkeisistä potilaista ei pysty ylläpitämään painonpudotusta 2–3 vuoden kuluttua ensisijaisesta bariatrisesta toimenpiteestä11. Näin ollen huonon painonpudotuksen korjaava leikkaus ja teknisten tai mekaanisten komplikaatioiden uusintaleikkaukset lisääntyvät rinnakkain. RYGB:tä pidetään johdonmukaisesti valittuna korjausmenettelynä epäonnistuneiden rajoittavien menettelyjen yhteydessä.

Tällä hetkellä on kolme laajaa bariatristen toimenpiteiden luokkaa sen vaikutusmekanismin mukaan: 1. puhtaasti rajoittava, 2. ensisijaisesti rajoittava, jossa on jonkin verran imeytymishäiriötä, ja 3. ensisijaisesti imeytymishäiriö, jossa on joitakin rajoituksia. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery "ASMBS":n tunnustamat nykyaikaiset standardibariatriset menetelmät sisältävät seuraavat 1. säädettävä mahalaukun nauha, 2. sleeve gastrectomy, 3. mahalaukun ohitusleikkaus, 4. biliopankreaattinen kierto ja 5. pohjukaissuolen kytkin.

Ei ole olemassa monikeskusisia, satunnaistettuja, kaksoissokkoutettuja kontrollitutkimuksia, joissa verrattaisiin erilaisia ​​standardibariatrisia menetelmiä. Mahalaukun ohitusleikkaus on vanhin saatavilla oleva bariatrinen toimenpide; ilman satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, sitä pidetään kultaisena standardimenetelmänä Yhdysvalloissa.

Insisionaalisia tyriä esiintyy useammin avoimen RYGB:n jälkeen, noin 20 prosenttia, kun taas laparoskooppisen Roux-en-Y mahalaukun ohitusleikkauksen "RYGB" jälkeen ilmaantuvuus on erittäin alhainen. Sitä vastoin sisäinen tyrä on harvinainen komplikaatio avoimessa lähestymistavassa, kun taas laparoskooppisen RYGB:n jälkeen ilmaantuvuuden on raportoitu olevan jossain 0,2-8,6 prosentin välillä. Yleisin teoria johtuu vähentyneestä adheesion muodostumisesta laparoskooppisen leikkauksen jälkeen verrattuna avoimeen leikkaukseen.

Muita tekijöitä, jotka liittyvät sisäisen tyrän muodostumisen lisääntymiseen RYGB:n jälkeen, ovat 1. hedelmällinen ikä ja siitä seurannut raskaus RYGB:n jälkeen, 2. Roux'n raajan reititys, 3. suoliliepeen ja/tai mesokolisten vaurioiden sulkeutuminen.

Vaikka ei ole tehty satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa olisi verrattu erilaisia ​​laparoskooppisen RYGB:n tekniikoita, useat kirjoittajat ovat raportoineet alhaisemmista määristä muutettuaan tekniikkaansa retrokolisesta lähestymistavasta antekoliseen lähestymistapaan. Toisaalta toiset kannattavat huolellista vikojen sulkemista tärkeimpänä tekijänä tyrän muodostumisen vähentämisessä.

Kiinnitysmenetelmä ja suoliliepeen sulkeminen on kehittynyt. Aluksi, kuten avoimessa lähestymistavassa, vikoja ei suljettu. Sitten käytettiin imeytyviä ompeleita, jotka vaihdettiin keskeytetyiksi imeytymättömiksi ompeleiksi. Lopuksi Sugerman suositteli jatkuvaa imeytymätöntä materiaalia kaikkien vikojen sulkemiseen.

Yhteenvetona voidaan todeta, ettei laparoskooppisen RYGB:n jälkeisen sisäisen tyrän mahdollisesti tuhoisan komplikaation esiintyvyyden vähentämiseksi ole korkeatasoista näyttöä suositellessaan parasta strategiaa. Kirjallisuuden tarkastelun jälkeen suuntauksena on, että sisäisen tyrän muodostuminen on alhaisempaa antekolisessa kuin retrokolisessa ja vikojen sulkeutumisessa verrattuna sulkeutumattomuuteen. Raportoitujen sarjojen ilmaantuvuus vaihtelee suuresti, mikä heijastaa epätäydellistä seurantaa ja muut tekijät voivat vaikuttaa tuloksiin. Tällä tutkimuksella analysoimme sisäisen tyrän muodostumisen ilmaantuvuustrendejä eri alaryhmissä peräkkäisissä yli 7 500 laparoskooppisen retrokolisen RYGB:n sarjassa, jossa on käsin sahattu gastrojejunostomia. Tällä peräkkäisellä sarjalla vahvistamme raportteja pienistä sarjoista, joiden mukaan mesokolisten/suoliliepeen vikojen huolellinen sulkemistekniikka jatkuvalla imeytymättömällä materiaalilla vähentää kliinisesti ja tilastollisesti sisäisten tyrän muodostumisnopeutta laparoskooppisen mahalaukun ohituksen jälkeen.