Interne brokk etter laparoskopisk gastrisk bypass (IHafterLRYGB)

Hovedmålet med denne studien er å beskrive og analysere trendene i forekomsten av intern brokkpresentasjon etter ulike modifikasjoner av mesenterisk lukketeknikk etter Primær laparoskopisk RYGB-kirurgi fra 1997 til 2009.

Sekundære studiemål er å beskrive følgende punkter: 1. Klinisk presentasjon, enten det er akutt (tynntarmobstruksjon), kronisk (intermitterende magesmerter), eller tilfeldige funn -(asymptomatisk); 2. Preoperative bildestudier. Prosentandelen av pasienter som gjennomgikk preoperative CT/kontraststudier samt prosentandelen av pasienter som hadde positive, ubestemte og normale resultater; 3. Sted for intern herniering inkludert transversal mesocolon, jejunal mesenteri og Petersons plass, samt enkelt vs. multiple indre brokk. Denne studien sammen med den eksisterende litteraturen vil tillate oss å formulere foreløpige kliniske anbefalinger.

Denne forskningen er i tråd med de mest aktuelle provoserende nye ideene og nylige publikasjoner med høy effekt. Mesteparten av litteraturen peker mot antekolisk ruting av Roux-lemmet for å redusere forekomsten av intern brokkdannelse. Imidlertid vil vi med denne studien demonstrere den statistisk og klinisk signifikante reduksjonen av intern brokkdannelse med forbedring av lukketeknikken med en retrokolisk antagastrisk ruting av Roux-lemmet.

Epidemien av overvekt og fedme i USA sammen med dens komorbiditeter fortsetter å utvide seg. Fedmekirurgi har vist seg å være den mest effektive og vedvarende metoden for å kontrollere alvorlig fedme og dens komorbiditeter. For eksempel ble type 2 diabetes mellitus fullstendig løst hos 76,8 prosent, systemisk arteriell hypertensjon ble løst hos 61,7 prosent, dyslipidemi ble bedre hos 70 prosent, og obstruktiv søvnapné-hypopné-syndrom ble løst hos 85,7 prosent. Videre øker fedmekirurgi betydelig forventet levealder (89 prosent) og reduserer den totale dødeligheten (30 til 40 prosent), spesielt dødsfall fra diabetes, hjertesykdom og kreft. Til slutt oppveide foreløpige bevis om nedstrømsbesparelser forbundet med fedmekirurgi de første kostnadene i løpet av 2 til 4 år.

Siden 1998 har det vært en betydelig progressiv økning i fedmekirurgi. I 2005 rapporterte American Society of Metabolic and Bariatric Surgery "ASMBS" at 81 prosent av bariatriske prosedyrer ble behandlet laparoskopisk. 205 000 mennesker hadde i 2007 fedmekirurgi i USA, hvorav omtrent 80 prosent av disse var Gastric Bypass. Dessuten er det et misforhold mellom berettigelse og mottak av fedmekirurgi, med bare mindre enn 1 % av den kvalifiserte befolkningen som behandles for sykelig fedme gjennom fedmekirurgi10. Sammen med det økende antallet elektive primære vekttapsprosedyrer, kan opptil 20 prosent av post RYGB-pasienter ikke opprettholde vekttapet utover 2 til 3 år etter den primære bariatriske prosedyren11. Dermed vil revisjonskirurgi for dårlig vekttap og reoperasjoner for tekniske eller mekaniske komplikasjoner øke parallelt. RYGB anses konsekvent som den valgte revisjonsprosedyren for mislykkede restriktive prosedyrer.

For tiden er det tre brede kategorier av bariatriske prosedyrer i henhold til virkningsmekanismen 1. rent restriktiv, 2. primært restriktiv med noe malabsorpsjon, og 3. primært malabsorptiv med noen restriksjoner. Moderne standard bariatriske prosedyrer anerkjent av American Society for Metabolic and Bariatric Surgery "ASMBS" inkluderer følgende 1. justerbart gastrisk bånd, 2. ermet gastrectomy, 3. gastrisk bypass, 4. biliopankreatisk avledning og 5. duodenal switch.

Det er ingen multisenter, randomiserte, dobbeltblindede kontrollforsøk som sammenligner de forskjellige standard bariatriske prosedyrene. Gastrisk bypass er den eldste tilgjengelige bariatriske prosedyren; uten noen randomiserte kontrollerte studier, regnes det som gullstandardprosedyren i USA.

Incisional brokk oppstår med høyere forekomst etter åpen RYGB, omtrent 20 prosent, mens etter laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass "RYGB" er forekomsten svært lav. Omvendt er intern brokk en sjelden komplikasjon med åpen tilnærming, mens forekomsten etter laparoskopisk RYGB er rapportert et sted mellom 0,2 og 8,6 prosent. Den mest aksepterte teorien skyldes redusert adhesjonsdannelse etter laparoskopisk kirurgi sammenlignet med åpen kirurgi.

Andre faktorer assosiert med høyere forekomst av intern brokkdannelse etter RYGB er 1. fertil alder med påfølgende graviditet etter RYGB, 2. Roux lemmerruting, 3. Lukking av mesenteriske og/eller mesokoliske defekter.

Selv om det ikke har vært noen randomiserte kontrollerte studier som sammenligner forskjellige teknikker for laparoskopisk RYGB, har flere forfattere rapportert lavere priser etter å ha modifisert teknikken fra en retrokolisk til en antekolisk tilnærming. På den annen side støtter andre omhyggelig defektlukking som den viktigste faktoren for å redusere brokkdannelse.

Metoden for fiksering og mesenterisk lukking har utviklet seg. Til å begynne med, som med den åpne tilnærmingen, ble ikke defekter lukket. Deretter ble det brukt absorberbare suturer som ble endret for avbrutt ikke-absorberbare suturer. Til slutt ble kontinuerlig ikke-absorberbart materiale for å lukke alle defekter anbefalt av Sugerman.

Oppsummert er det ingen høy grad av bevis for å anbefale den beste strategien for å redusere forekomsten av den potensielt ødeleggende komplikasjonen av intern brokk etter laparoskopisk RYGB. Etter gjennomgang av litteraturen går trenden mot lavere forekomst av intern brokkdannelse med antekolikk sammenlignet med retrokolikk, og med lukking av defekter sammenlignet med ikke-lukking. Det er stor variasjon i insidensraten blant de rapporterte seriene som reflekterer ufullstendig oppfølging og andre faktorer kan påvirke utfallene. Med denne studien vil vi analysere trendene i forekomsten av intern brokkdannelse blant ulike undergrupper i vår påfølgende serie på mer enn 7500 laparoskopiske retrokoliske RYGB med en håndsagt gastrojejunostomi. Med denne påfølgende serien vil vi bekrefte rapporter om små serier som omhyggelig lukketeknikk av mesokoliske/mesenteriske defekter med kontinuerlig ikke-absorberbart materiale klinisk og statistisk reduserer dannelseshastigheten av indre brokk etter laparoskopisk gastrisk bypass.