Hérnias Internas Após Bypass Gástrico Laparoscópico (IHafterLRYGB)

O principal objetivo deste estudo é descrever e analisar as tendências na taxa de incidência de apresentação de hérnia interna após diferentes modificações da técnica de fechamento mesentérico após cirurgia laparoscópica primária de RYGB de 1997 a 2009.

Os objetivos secundários do estudo são descrever os seguintes pontos: 1. Apresentação clínica, seja aguda (obstrução do intestino delgado), crônica (dor abdominal intermitente) ou achado incidental - (assintomático); 2. Estudos de imagem pré-operatórios. A porcentagem de pacientes que realizaram exames de TC/contraste pré-operatórios, bem como a porcentagem de pacientes que tiveram resultados positivos, indeterminados e normais; 3. Local da hérnia interna, incluindo mesocólon transverso, mesentério jejunal e espaço de Peterson, bem como hérnias internas únicas versus múltiplas. Este estudo, juntamente com a literatura existente, nos permitirá formular recomendações clínicas preliminares.

Esta pesquisa está alinhada com as novas ideias provocativas mais atuais e publicações recentes de alto impacto. A maioria da literatura aponta para o encaminhamento antecólico do membro de Roux para diminuir a taxa de incidência de formação de hérnia interna. No entanto, com este estudo, demonstraremos a diminuição estatística e clinicamente significativa da formação de hérnia interna com o aprimoramento da técnica de fechamento com roteamento retrocólico antegástrico do membro de Roux.

A epidemia de sobrepeso e obesidade nos Estados Unidos da América, juntamente com suas comorbidades, continua a se expandir. A cirurgia bariátrica tem se mostrado o método mais eficaz e sustentado no controle da obesidade grave e suas comorbidades. Por exemplo, o diabetes mellitus tipo 2 foi completamente resolvido em 76,8 por cento, a hipertensão arterial sistêmica foi resolvida em 61,7 por cento, a dislipidemia melhorou em 70 por cento e a síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono foi resolvida em 85,7 por cento. Além disso, a cirurgia bariátrica aumenta significativamente a expectativa de vida (89 por cento) e diminui a mortalidade geral (30 a 40 por cento), particularmente as mortes por diabetes, doenças cardíacas e câncer. Por fim, evidências preliminares sobre economias associadas à cirurgia bariátrica compensam os custos iniciais em 2 a 4 anos.

Desde 1998, houve um aumento substancialmente progressivo da cirurgia bariátrica. Em 2005, a Sociedade Americana de Cirurgia Metabólica e Bariátrica "ASMBS" relatou que 81 por cento dos procedimentos bariátricos foram abordados por laparoscopia. 205.000 pessoas, em 2007, foram submetidas à cirurgia bariátrica nos Estados Unidos, das quais aproximadamente 80% foram Bypass Gástrico. Além disso, há uma incompatibilidade entre a elegibilidade e o recebimento da cirurgia bariátrica, com pouco menos de 1% da população elegível sendo tratada para obesidade mórbida por meio de cirurgia bariátrica10. Juntamente com o número crescente de procedimentos eletivos de perda de peso primária, até 20 por cento dos pacientes pós-RYGB não conseguem sustentar sua perda de peso além de 2 a 3 anos após o procedimento bariátrico primário11. Assim, a cirurgia revisional para má perda de peso e as reoperações por complicações técnicas ou mecânicas crescerão paralelamente. O RYGB é consistentemente considerado o procedimento revisional de escolha para procedimentos restritivos que falharam.

Atualmente, existem três grandes categorias de procedimentos bariátricos de acordo com seu mecanismo de ação: 1. puramente restritivo, 2. primariamente restritivo com alguma má absorção e 3. primariamente malabsortivo com alguma restrição. Os procedimentos bariátricos padrão modernos reconhecidos pela Sociedade Americana de Cirurgia Metabólica e Bariátrica "ASMBS" incluem: 1. banda gástrica ajustável, 2. gastrectomia vertical, 3. bypass gástrico, 4. derivação biliopancreática e 5. troca duodenal.

Não há estudos controlados multicêntricos, randomizados e duplo-cegos comparando os diferentes procedimentos bariátricos padrão. O bypass gástrico é o procedimento bariátrico mais antigo disponível; sem nenhum ensaio randomizado controlado, é considerado o procedimento padrão-ouro nos Estados Unidos.

As hérnias incisionais ocorrem com uma taxa de incidência maior após RYGB aberto, aproximadamente 20 por cento, enquanto que após o bypass gástrico laparoscópico em Y de Roux "RYGB", a taxa de incidência é muito baixa. Por outro lado, a hérnia interna é uma complicação rara com a abordagem aberta, enquanto após a RYGB laparoscópica, a taxa de incidência foi relatada entre 0,2 e 8,6 por cento. A teoria mais aceita é devido à diminuição da formação de aderências após a cirurgia laparoscópica em comparação com a cirurgia aberta.

Outros fatores associados a uma maior incidência de formação de hérnia interna após RYGB são 1. idade fértil com a conseqüente gravidez após RYGB, 2. Roteamento do membro de Roux, 3. Fechamento de defeitos mesentéricos e/ou mesocólicos.

Embora não haja estudos controlados randomizados comparando diferentes técnicas de RYGB laparoscópica, vários autores relataram taxas mais baixas após modificar sua técnica de retrocólica para antecólica. Por outro lado, outros defendem o fechamento meticuloso do defeito como o fator mais importante na redução da formação de hérnias.

O método de fixação e fechamento mesentérico evoluiu. Inicialmente, como na abordagem aberta, os defeitos não foram fechados. Em seguida, foram utilizados fios absorvíveis que foram trocados por fios inabsorvíveis interrompidos. Por fim, o material inabsorvível contínuo para fechamento de todos os defeitos foi recomendado por Sugerman.

Resumindo, não há alto nível de evidência para recomendar a melhor estratégia para diminuir a taxa de incidência da complicação potencialmente devastadora da hérnia interna após BGYR laparoscópico. Depois de revisar a literatura, a tendência é de taxas mais baixas de formação de hérnia interna com antecólica em comparação com retrocólica e com fechamento do defeito em comparação com o não fechamento. Há uma grande variação na taxa de incidência entre as séries relatadas, refletindo o acompanhamento incompleto e outros fatores que podem afetar os resultados. Com este estudo, analisaremos as tendências na taxa de incidência de formação de hérnia interna entre diferentes subgrupos em nossa série consecutiva de mais de 7.500 RYGB retrocólica laparoscópica com gastrojejunostomia serrada à mão. Com esta série consecutiva, confirmaremos relatos de pequenas séries de que a técnica meticulosa de fechamento de defeitos mesocólicos/mesentéricos com material inabsorvível contínuo diminui clínica e estatisticamente a taxa de formação de hérnias internas após bypass gástrico laparoscópico.