Внутренние грыжи после лапароскопического шунтирования желудка (IHafterLRYGB)

Основная цель данного исследования — описать и проанализировать тенденции частоты возникновения предлежания внутренней грыжи после различных модификаций техники закрытия брыжейки после первичной лапароскопической операции RYGB с 1997 по 2009 год.

Вторичные цели исследования заключаются в описании следующих моментов: 1. Клиническая картина, будь то острая (тонкокишечная непроходимость), хроническая (перемежающаяся боль в животе) или случайная находка (бессимптомная); 2. Предоперационные исследования изображений. Процент пациентов, прошедших предоперационную КТ/контрастирование, а также процент пациентов с положительными, неопределенными и нормальными результатами; 3. Место внутренней грыжи, включая поперечную брыжейку толстой кишки, брыжейку тощей кишки и пространство Петерсона, а также одиночные и множественные внутренние грыжи. Это исследование наряду с имеющейся литературой позволит нам сформулировать предварительные клинические рекомендации.

Это исследование согласуется с самыми последними провокационными новыми идеями и последними влиятельными публикациями. Большая часть литературы указывает на антеколическое направление конечности по Ру для снижения частоты образования внутренней грыжи. Тем не менее, в этом исследовании мы продемонстрируем статистически и клинически значимое уменьшение образования внутренней грыжи с улучшением техники закрытия с ретроколическим антегастральным проходом конечности по Ру.

Эпидемия избыточного веса и ожирения в Соединенных Штатах Америки вместе с сопутствующими заболеваниями продолжает расширяться. Бариатрическая хирургия показала себя как наиболее эффективный и устойчивый метод контроля тяжелого ожирения и сопутствующих заболеваний. Так, сахарный диабет 2 типа полностью разрешился у 76,8%, системная артериальная гипертензия — у 61,7%, дислипидемия — у 70%, синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна — у 85,7%. Кроме того, бариатрическая хирургия значительно увеличивает продолжительность жизни (89 процентов) и снижает общую смертность (от 30 до 40 процентов), особенно смертность от диабета, болезней сердца и рака. Наконец, предварительные данные об экономии средств, связанных с бариатрической хирургией, компенсируют первоначальные затраты через 2–4 года.

С 1998 года наблюдается существенное прогрессивное увеличение бариатрической хирургии. В 2005 году Американское общество метаболической и бариатрической хирургии «ASMBS» сообщило, что 81 процент бариатрических процедур проводится лапароскопически. 205 000 человек в 2007 году перенесли бариатрическую операцию в Соединенных Штатах, из которых примерно 80 процентов из них были шунтированием желудка. Более того, существует несоответствие между критериями и получением бариатрической хирургии: чуть менее 1% подходящего населения получают лечение от морбидного ожирения с помощью бариатрической хирургии10. Наряду с увеличением числа плановых первичных процедур по снижению веса до 20% пациентов после RYGB не могут поддерживать потерю веса в течение 2–3 лет после первичной бариатрической процедуры11. Таким образом, число повторных операций по поводу плохой потери веса и повторных операций по поводу технических или механических осложнений будет расти параллельно. RYGB последовательно считается контрольной процедурой выбора для неудачных ограничительных процедур.

В настоящее время существуют три широкие категории бариатрических процедур в соответствии с механизмом действия: 1. чисто ограничительные, 2. первично ограничительные с некоторой мальабсорбцией и 3. преимущественно мальабсорбтивные с некоторым ограничением. Современные стандартные бариатрические процедуры, признанные Американским обществом метаболической и бариатрической хирургии «ASMBS», включают следующие 1. регулируемое бандажирование желудка, 2. рукавную гастрэктомию, 3. шунтирование желудка, 4. билиопанкреатическое отведение и 5. переключение двенадцатиперстной кишки.

Многоцентровых, рандомизированных, двойных слепых контролируемых исследований, сравнивающих различные стандартные бариатрические процедуры, не проводилось. Желудочное шунтирование — старейшая доступная бариатрическая процедура; без каких-либо рандомизированных контролируемых испытаний эта процедура считается золотым стандартом в Соединенных Штатах.

Послеоперационные грыжи возникают чаще после открытой RYGB, примерно 20 процентов, тогда как после лапароскопического обходного желудочного анастомоза по Ру «RYGB» частота заболеваемости очень низкая. И наоборот, внутренняя грыжа является редким осложнением при открытом доступе, тогда как после лапароскопической RYGB уровень заболеваемости составляет от 0,2 до 8,6 процентов. Наиболее распространенная теория связана с уменьшением образования спаек после лапароскопической операции по сравнению с открытой операцией.

Другими факторами, связанными с более высокой частотой образования внутренней грыжи после RYGB, являются: 1. детородного возраста с последующей беременностью после RYGB, 2. Маршрутизация конечности по Ру, 3. Закрытие дефектов брыжейки и/или брыжейки толстой кишки.

Хотя рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих различные методы лапароскопической RYGB, не проводилось, некоторые авторы сообщают о более низких показателях после изменения их техники с ретроколичного на антеколический доступ. С другой стороны, другие поддерживают тщательное закрытие дефекта как наиболее важный фактор в уменьшении образования грыжи.

Метод фиксации и закрытия брыжейки эволюционировал. Первоначально, как и при открытом подходе, дефекты не закрывались. Затем использовали рассасывающиеся швы, которые заменили узловыми нерассасывающимися швами. Наконец, Sugerman рекомендовал непрерывный нерассасывающийся материал для закрытия всех дефектов.

Подводя итог, можно сказать, что нет высокого уровня доказательности для рекомендации наилучшей стратегии для снижения частоты возникновения потенциально разрушительного осложнения внутренней грыжи после лапароскопической RYGB. После обзора литературы выявлена ​​тенденция к более низкой частоте образования внутренних грыж при антеколической по сравнению с позадиободочной и при закрытии дефекта по сравнению с незаращением. Существует большой разброс в уровне заболеваемости среди зарегистрированных серий, отражающий неполное последующее наблюдение, и другие факторы могут повлиять на результаты. В этом исследовании мы проанализируем тенденции частоты образования внутренних грыж среди различных подгрупп в нашей последовательной серии из более чем 7500 лапароскопических ретроколических RYGB с ручной гастроеюноанастомозом. Этой последовательной серией мы подтвердим сообщения небольших серий о том, что тщательная техника закрытия брыжеечно-ободочных/мезентериальных дефектов непрерывным нерассасывающимся материалом клинически и статистически снижает скорость образования внутренних грыж после лапароскопического обходного желудочного анастомоза.