Hernies internes après pontage gastrique laparoscopique (IHafterLRYGB)

L'objectif principal de cette étude est de décrire et d'analyser les tendances du taux d'incidence de la présentation de la hernie interne après différentes modifications de la technique de fermeture mésentérique après la chirurgie primaire laparoscopique RYGB de 1997 à 2009.

Les objectifs secondaires de l'étude sont de décrire les points suivants 1. Présentation clinique, qu'elle soit aiguë (occlusion de l'intestin grêle), chronique (douleur abdominale intermittente) ou découverte fortuite - (asymptomatique) ; 2. Études d'images préopératoires. Le pourcentage de patients ayant subi des examens CT/contraste préopératoires ainsi que le pourcentage de patients ayant obtenu des résultats positifs, indéterminés et normaux ; 3. Site de hernie interne comprenant le mésocôlon transverse, le mésentère jéjunal et l'espace de Peterson ainsi que les hernies internes simples ou multiples. Cette étude ainsi que la littérature existante nous permettront de formuler des recommandations cliniques préliminaires.

Cette recherche est en ligne avec les nouvelles idées provocatrices les plus récentes et les publications récentes à fort impact. La plupart des publications pointent vers le routage antécolique du membre de Roux pour diminuer le taux d'incidence de la formation d'une hernie interne. Cependant, avec cette étude, nous démontrerons la diminution statistiquement et cliniquement significative de la formation d'une hernie interne avec l'amélioration de la technique de fermeture avec un routage antégastrique rétrocolique du membre de Roux.

L'épidémie de surpoids et d'obésité aux États-Unis d'Amérique, ainsi que ses comorbidités, continue de s'étendre. La chirurgie bariatrique s'est avérée être la méthode la plus efficace et la plus durable pour contrôler l'obésité sévère et ses comorbidités. Par exemple, le diabète sucré de type 2 a été complètement résolu chez 76,8 %, l'hypertension artérielle systémique a été résolue chez 61,7 %, la dyslipidémie s'est améliorée chez 70 % et le syndrome d'apnée-hypopnée obstructive du sommeil a été résolu chez 85,7 %. De plus, la chirurgie bariatrique augmente considérablement l'espérance de vie (89%) et diminue la mortalité globale (30 à 40%), en particulier les décès dus au diabète, aux maladies cardiaques et au cancer. Enfin, des données préliminaires sur les économies en aval associées à la chirurgie bariatrique compensent les coûts initiaux en 2 à 4 ans.

Depuis 1998, il y a eu une augmentation substantiellement progressive de la chirurgie bariatrique. En 2005, l'American Society of Metabolic and Bariatric Surgery "ASMBS" a rapporté que 81 % des procédures bariatriques étaient abordées par laparoscopie. 205 000 personnes, en 2007, ont subi une chirurgie bariatrique aux États-Unis, dont environ 80 % d'entre elles étaient un pontage gastrique. De plus, il existe un décalage entre l'éligibilité et la réception de la chirurgie bariatrique avec un peu moins de 1% de la population éligible traitée pour l'obésité morbide par la chirurgie bariatrique10. Parallèlement au nombre croissant de procédures de perte de poids primaires électives, jusqu'à 20 % des patients post-RYGB ne peuvent pas maintenir leur perte de poids au-delà de 2 à 3 ans après la procédure bariatrique primaire11. Ainsi, la chirurgie de révision pour mauvaise perte de poids et les réinterventions pour complications techniques ou mécaniques augmenteront de manière parallèle. Le RYGB est toujours considéré comme la procédure de révision de choix pour les procédures restrictives ayant échoué.

À l'heure actuelle, il existe trois grandes catégories de procédures bariatriques selon leur mécanisme d'action 1. purement restrictives, 2. principalement restrictives avec une certaine malabsorption, et 3. principalement malabsorptives avec une certaine restriction. Les procédures bariatriques standard modernes reconnues par l'American Society for Metabolic and Bariatric Surgery "ASMBS" comprennent les éléments suivants : 1. anneau gastrique réglable, 2. gastrectomie en manchon, 3. pontage gastrique, 4. dérivation biliopancréatique et 5. interrupteur duodénal.

Il n'y a pas d'essais contrôlés multicentriques, randomisés, en double aveugle comparant les différentes procédures bariatriques standard. Le pontage gastrique est la plus ancienne procédure bariatrique disponible ; sans aucun essai contrôlé randomisé, il est considéré comme la procédure de référence aux États-Unis.

Les hernies incisionnelles surviennent à un taux d'incidence plus élevé après un RYGB ouvert, environ 20 %, alors qu'après un pontage gastrique laparoscopique de Roux-en-Y "RYGB", le taux d'incidence est très faible. À l'inverse, la hernie interne est une complication rare avec l'approche ouverte alors qu'après RYGB laparoscopique, le taux d'incidence a été signalé entre 0,2 et 8,6 %. La théorie la plus acceptée est due à une diminution de la formation d'adhérences après la chirurgie laparoscopique par rapport à la chirurgie ouverte.

D'autres facteurs associés à une incidence plus élevée de formation de hernie interne après RYGB sont 1. âge de procréer avec la grossesse conséquente après RYGB, 2. Acheminement du membre de Roux, 3. Fermeture des défauts mésentériques et ou mésocoliques.

Bien qu'il n'y ait pas eu d'essais contrôlés randomisés comparant différentes techniques de RYGB laparoscopique, plusieurs auteurs ont rapporté des taux inférieurs après avoir modifié leur technique d'une approche rétrocolique à une approche antécolique. D'autre part, d'autres soutiennent que la fermeture méticuleuse des défauts est le facteur le plus important pour réduire la formation de hernie.

La méthode de fixation et de fermeture mésentérique a évolué. Initialement, comme avec l'approche ouverte, les défauts n'étaient pas fermés. Ensuite, des sutures résorbables ont été utilisées qui ont été remplacées par des sutures interrompues non résorbables. Enfin, un matériau continu non résorbable pour fermer tous les défauts a été recommandé par Sugerman.

En résumé, il n'y a pas de niveau de preuve élevé pour recommander la meilleure stratégie pour réduire le taux d'incidence de la complication potentiellement dévastatrice de la hernie interne après RYGB laparoscopique. Après avoir examiné la littérature, la tendance est à des taux plus faibles de formation de hernie interne avec antécolique par rapport à rétrocolique, et avec fermeture de défaut par rapport à non-fermeture. Il existe une grande variation du taux d'incidence parmi les séries rapportées, ce qui reflète un suivi incomplet et d'autres facteurs peuvent affecter les résultats. Avec cette étude, nous analyserons les tendances du taux d'incidence de la formation d'une hernie interne parmi différents sous-groupes de notre série consécutive de plus de 7 500 BPRY rétrocoliques laparoscopiques avec une gastrojéjunostomie sciée à la main. Avec cette série consécutive, nous confirmerons les rapports de petites séries selon lesquels une technique de fermeture méticuleuse des défauts mésocoliques/mésentériques avec un matériau continu non résorbable diminue cliniquement et statistiquement le taux de formation des hernies internes après pontage gastrique laparoscopique.