Yhdistelmä hepatiitti A- ja B-rokote immuniteetin indusoimiseksi potilailla, jotka eivät reagoi

Hepatiitti B on veren välityksellä leviävä infektio, joka tarttuu erittäin hyvin terveydenhuollon työperäisen altistumisen kautta. Suurin tartuntariski syntyy neulanpistovammoista. Suurin osa tartuntatapauksista tapahtuu kuitenkin todennäköisesti pienemmillä riskeillä. Kaiken kaikkiaan B-hepatiittitartunnan riskin tartunnan saaneesta potilaasta alttiiseen terveydenhuoltotyöntekijään arvioidaan olevan 23–62 % kerta-altistuksen jälkeen (US PHS 2001).

Akuutti B-hepatiitti on oireellinen noin 30 %:ssa tapauksista, ja 0,1–0,5 %:lle näistä tapauksista kehittyy fulminantti hepatiitti, johon liittyy kuolemanvaara. Toinen 5 % tapauksista johtaa krooniseen hepatiitti B -infektioon, johon liittyy kirroosin ja hepatosellulaarisen karsinooman riski.

Tämä tartunta voidaan estää rokottamalla terveydenhuollon työntekijät ennen altistumista. Onnistunut rokotus voi tarjota vuosien suojan (Alavian 2008). Tästä syystä Yhdysvaltain CDC ja Kanadan kansallinen immunisaatiokomitea suosittelevat rokotusta kaikille terveydenhuollon työntekijöille, jotka ovat kosketuksissa veren, ruumiinnesteiden tai terävien esineiden kanssa. Immuniteettitesti tulee tehdä rokotuksen päätyttyä, koska ~15 % terveistä aikuisista ei reagoi perusrokotussarjaan.

Niille terveydenhuollon työntekijöille, jotka eivät ole immuuneja ensimmäisen sarjan jälkeen, tulee tehdä toinen rokotusyritys. Odotettu vasteaste tässä ryhmässä on 30-50 % (US PHS 2001). Ne, jotka eivät pysty kehittämään suojaavaa vasta-ainevastetta (anti-hepatiitti B -pinta-antigeenin vasta-ainetiitteri > = 10 mIU/ml), merkitään ei-vastettaviksi. ja sitä tulee pitää infektioalttiina. Kolmatta rokotusyritystä ei tällä hetkellä suositella, koska arvioitu vasteaste on vain 10 %.

Kun rokotteeseen reagoimattomat terveydenhuollon työntekijät ovat alttiita hepatiitti B:lle, CDC suosittelee hoitoa kahdella annoksella hepatiitti B -immuuniglobuliinia, verivalmistetta, jolla on määrittelemätön riski levittää vielä tuntemattomia veren välityksellä tarttuvia infektioita.

Cardellin (2008) äskettäin tekemässä tutkimuksessa tarkasteltiin rokotevastetta kolmelle kaksinkertaisen Twinrix-annoksen annokselle potilailla, joille vähintään 4 hepatiitti B -rokoteannosta ei ollut tehonnut. Vastausprosentti 44 terveydenhuollon työntekijällä, jotka eivät olleet saaneet 4 annosta, oli 95 %. Tämä oli paljon korkeampi kuin CDC:n mainitsema dokumentoitu 30–50 prosentin vastausprosentti.

Tärkeä ero Cardell et al:n ja tutkimuksemme välillä on se, että pääsykriteerimme ovat tiukemmat ja edustavat kohtaa, jossa emme tiedä, mitä suositella "ei-vasteisille" lääkäreille ja muille terveydenhuollon työntekijöille. Nykyinen suositusstandardi on antaa kaksi täyttä rokotesarjaa ennen kuin päätellään, että henkilö ei reagoi. Cardell ja muut (Wismans, 1988; Craven, 1986; Westmoreland, 1990), ottamalla mukaan potilaat, jotka eivät olleet reagoineet yhteenkään rokotussarjaan, mutta jotka eivät myöskään olleet saaneet täyttä toista sarjaa, mahdollisesti yliarvioivat hoitojensa tehokkuuden , ja siksi ne eivät anna meille ohjeita siitä, mitä tehdä todellisessa ei-vastaajien alaryhmässä. Clemens (1997) korosti kahden täyden immunisaatiosarjan (6 kokonaisannosta) suorittamisen tärkeyttä, joka osoitti, että toisessa sarjassa 2 viimeistä rokoteannosta saaneiden potilaiden osuus kasvoi merkittävästi.

Cochranen meta-analyysi terveydenhuollon työntekijöiden hepatiitti B -rokotuksista viittaa siihen, että tällä hetkellä ei ole riittävästi näyttöä vastetta jättäneiden hoidosta (Chen, 2005). Tutkimuksemme voi tarjota tämän tiedon, jos se on syvästi myönteistä. Todennäköisemmin se toimii tukena laajemmalle tutkimukselle, joka voisi tarjota mielekkäitä ohjeita sellaisten terveydenhuoltoalan työntekijöiden johdolle, jotka ovat todella epäonnistuneet kahdessa täydessä rokotusyrityksessä ja jotka tällä hetkellä olisi leimattu alttiiksi. Tämä väestö muodostaa merkittävän vähemmistön terveydenhuollon työntekijöistä (~5 %), jotka ovat edelleen vaarassa sairastua hengenvaaralliseen ammattitautiin rokotuksista huolimatta.

Muita immunisaatiomekanismeja on yritetty ei-vasteryhmässä, mukaan lukien tehosteannokset (Das, 2003), ihonsisäinen anto (Yasumura, 1991), adjuvantti interferoni (Goldwater, 1994), uudemmat rokotteet/mallit, kuten kolmiarvoinen rokote. rokote (Zuckerman, 2001; Rendi-Wagner, 2006), rokote adjuvantilla (Jacques, 2002) tai partikkelipohjaiset DNA-rokotteet (Rottinghaus, 2003). Nämä ovat osoittaneet todistettavaa vaikutusta, mutta kaikki tutkimukset sisältävät koehenkilöitä, jotka eivät ole reagoineet yhteenkään immunisaatiosarjaan, ja mikään muu kuin Cardell et al ei ole johtanut vasteeseen suurimmalla osalla ei-vastettavista. Tutkimuksemme käyttää tällä hetkellä lisensoitua rokotetta turvallisiksi osoitetuilla annoksilla, ja Cardellin todisteet tukevat hypoteesia, että se voi olla erittäin tehokas.

Suuremman annoksen rekombinanttirokotteen käyttö yksinään ei osoittanut osoitettavaa vaikutusta lisäannoksilla (Goldwater, Randomized, vertailututkimus 20 mikrogrammaa vs 40 mikrogrammaa Engerix B -rokote hepatiitti B -rokotteeseen ei-vasteissa., 1997). On kuitenkin todisteita siitä, että A/B-yhdistelmärokote voi tuottaa enemmän immunogeenisyyttä sekä hepatiitti A- että B-vasteille (Czeschinski, 2000).

Siten tutkimuksessamme testataan uutta rokotusstrategiaa valikoiduissa riskialttiissa terveydenhuollon työntekijöissä, joille ei tällä hetkellä ole muuta suositeltua rokotusstrategiaa. Tutkimuksen mahdollinen vaikutus on huomattava.

Tutkimuksemme laajentaa Cardellia tarkastelemalla erityisesti niitä, jotka ovat epäonnistuneet kahdessa täydellisessä rokotussarjassa (6 tai useampia annosta), jotka muutoin leimattaisiin ei-reagoimattomiksi CDC-kriteerien mukaan. Hypoteesimme on, että yhdistetty A- ja B-hepatiittirokote (Twinrix®), joka annetaan kaksinkertaisena annoksena, kuten Cardellin tutkimuksessa, indusoi suojaavan immuniteetin näissä ei-vasteissa huomattavasti korkeammalla kuin perinteisesti mainittu 10 %:n vasteprosentti.