Kombinationsvaccin mot hepatit A och B för att inducera immunitet hos icke-svarare

Hepatit B är en blodburen infektion som är mycket överförbar genom yrkesmässig exponering inom vården. Den maximala risken för överföring uppstår vid nålsticksskador. De flesta fall av överföring sker dock troligen med lägre riskexponeringar. Totalt sett uppskattas risken för överföring av hepatit B från en infekterad patient till en mottaglig vårdpersonal till 23-62 % efter en enda parenteral exponering (US PHS 2001).

Akut hepatit B är symtomatisk i cirka 30 % av fallen, där 0,1-0,5 % av dessa fall utvecklar fulminant hepatit med risk för dödsfall. Ytterligare 5 % av fallen går vidare till kronisk hepatit B-infektion med en associerad risk för cirros och hepatocellulärt karcinom.

Denna överföring kan förhindras genom vaccination av vårdpersonal före exponering. Framgångsrik vaccination kan ge många års skydd (Alavian 2008) Följaktligen rekommenderar amerikanska CDC och den kanadensiska nationella rådgivande kommittén för immunisering vaccination för alla sjukvårdspersonal som kommer i kontakt med blod, kroppsvätskor eller vassa föremål. Ett test för immunitet bör utföras efter avslutad vaccination, eftersom ~15 % av friska vuxna inte svarar på en primärvaccinserie.

För de vårdpersonal som inte är immuna efter en första serie bör ett andra vaccinationsförsök göras. Den förväntade svarsfrekvensen i denna grupp är 30-50 % (US PHS 2001). De som misslyckas med att utveckla ett skyddande antikroppssvar (anti-hepatit B ytantigenantikroppstiter på >=10mIU/ml), är märkta som icke-svarare och bör anses mottaglig för infektion. Ett tredje försök till vaccination rekommenderas för närvarande inte eftersom den uppskattade svarsfrekvensen endast är 10 %.

När vårdpersonal som inte svarar mot vaccin har en yrkesmässig exponering för hepatit B, rekommenderar CDC behandling med två doser hepatit B immunglobulin, en blodprodukt som har en odefinierad risk att överföra ännu okända blodburna infektioner.

En nyligen genomförd studie av Cardell (2008) tittade på vaccinsvaret på tre doser av dubbeldos Twinrix® hos patienter som hade misslyckats med minst 4 doser av hepatit B-vaccin. Svarsfrekvensen hos 44 vårdpersonal som hade misslyckats med 4 doser var 95 %. Detta var mycket högre än den dokumenterade svarsfrekvensen på 30-50 % som citerades av CDC.

Den viktiga skillnaden mellan Cardell et al och vår studie är att våra inträdeskriterier är strängare och representerar den punkt då vi inte vet vad vi ska rekommendera till "icke-responderande" läkare och andra vårdpersonal. Den nuvarande rekommenderade standarden är att tillhandahålla två hela serier av vaccin innan man drar slutsatsen att en person är en icke-svarare. Cardell och andra (Wismans, 1988; Craven, 1986; Westmoreland, 1990), genom att inkludera patienter som inte hade svarat på en enda vaccinationsserie, men som inte heller hade fått en hel andra serie, överskattar potentiellt effekten av deras regimer. , och därför ger de oss inte vägledning om vad vi ska göra i den verkliga undergruppen som inte svarar. Vikten av att slutföra två hela serier av immuniseringar (6 totala doser) framhölls av Clemens (1997) som visade att det fanns en signifikant ökning av andelen svarande med de sista 2 doserna av vaccin i den andra serien.

Cochrane-metaanalysen av hepatit B-vaccination av sjukvårdspersonal tyder på att det för närvarande inte finns tillräckliga bevis vad gäller behandlingen av icke-svarare (Chen, 2005). Vår studie kan ge den informationen om den är mycket positiv. Mer sannolikt kommer det att fungera som stöd för en större studie som skulle kunna ge meningsfull vägledning för hanteringen av vårdpersonal som verkligen har misslyckats med två hela serier av immuniseringsförsök och som för närvarande skulle märkas som mottagliga. Denna befolkning representerar en betydande minoritet av vårdpersonal (~5 %), som fortfarande löper risk för en livshotande yrkessjukdom trots vaccination.

Andra immuniseringsmekanismer har försökts i gruppen som inte svarar, inklusive boosterdoser (Das, 2003), intradermal administrering (Yasumura, 1991), adjuvant interferon (Goldwater, 1994), nyare formuleringar/designer av vaccin såsom ett trippelvalent vaccin (Zuckerman, 2001; Rendi-Wagner, 2006), vaccin med adjuvans (Jacques, 2002) eller partikelbaserade DNA-vacciner (Rottinghaus, 2003). Dessa har visat påvisbar effekt, men alla studier inkluderar försökspersoner som inte har svarat på en enda serie av immunisering, och, förutom Cardell et al, har ingen resulterat i svar hos majoriteten av de som inte har svarat. Vår studie använder ett för närvarande licensierat vaccin, i doser som visats vara säkra, med Cardells bevis som stöder hypotesen att det kan vara mycket effektivt.

Användningen av rekombinant vaccin med högre dos i sig visade ingen påvisbar effekt över ytterligare doser (Goldwater, Randomized, jämförande studie av 20 mikrogram vs 40 mikrogram Engerix B-vaccin i hepatit B-vaccin som inte svarade., 1997). Det finns dock vissa bevis för att kombinations-A/B-vaccinet kan ge mer immunogenicitet för både hepatit A- och B-svar (Czeschinski, 2000).

Därför kommer vår studie att testa en ny strategi för vaccination i en grupp utvalda vårdpersonal i riskzonen för vilka det inte finns någon annan rekommenderad vaccinationsstrategi för närvarande. Den potentiella effekten av studien är betydande.

Vår studie kommer att utvidga Cardells genom att specifikt titta på de som har misslyckats med två kompletta serier av vaccinationer (6 eller fler doser) som annars skulle märkas som icke-svarare enligt CDC-kriterierna. Vår hypotes är att det kombinerade hepatit A- och B-vaccinet (Twinrix®) som ges i dubbeldos som i Cardells studie kommer att inducera skyddande immunitet hos dessa icke-svarare med en hastighet som är mycket högre än den traditionellt angivna svarsfrekvensen på 10 %.