Vacina combinada contra hepatite A e B para induzir imunidade em não respondedores

A hepatite B é uma infecção transmitida pelo sangue que é altamente transmissível através da exposição ocupacional na área da saúde. O risco máximo de transmissão ocorre com lesões por picada de agulha. No entanto, a maioria dos casos de transmissão provavelmente ocorre com exposições de menor risco. No geral, o risco de transmissão da hepatite B de um paciente infectado para um profissional de saúde suscetível é estimado em 23-62% após uma única exposição parenteral (US PHS 2001).

A hepatite B aguda é sintomática em aproximadamente 30% dos casos, com 0,1-0,5% desses casos desenvolvendo hepatite fulminante com risco de morte. Outros 5% dos casos evoluirão para infecção crônica por hepatite B com risco associado de cirrose e carcinoma hepatocelular.

Esta transmissão pode ser evitada pela vacinação dos profissionais de saúde antes da exposição. A vacinação bem-sucedida pode fornecer anos de proteção (Alavian 2008). Consequentemente, o CDC dos EUA e o Comitê Consultivo Nacional Canadense sobre imunização recomendam a vacinação para todos os profissionais de saúde que terão contato com sangue, fluidos corporais ou objetos cortantes. Um teste de imunidade deve ser realizado após a conclusão da vacinação, porque cerca de 15% dos adultos saudáveis ​​não respondem a uma série de vacinas primárias.

Para os profissionais de saúde que não estão imunes após uma primeira série, uma segunda tentativa de imunização deve ser feita. A taxa de resposta esperada neste grupo é de 30-50% (US PHS 2001). Aqueles que não conseguem desenvolver uma resposta protetora de anticorpos (título de anticorpo do antígeno de superfície anti-hepatite B de >=10mIU/ml), são rotulados como não respondedores e devem ser considerados suscetíveis à infecção. Atualmente, uma terceira tentativa de vacinação não é recomendada porque a taxa de resposta estimada é de apenas 10%.

Quando susceptíveis, profissionais de saúde que não respondem à vacina têm uma exposição ocupacional à hepatite B, o CDC recomenda o tratamento com duas doses de imunoglobulina para hepatite B, um produto sanguíneo que tem um risco indefinido de transmitir infecções ainda desconhecidas transmitidas pelo sangue.

Um estudo recente de Cardell (2008) analisou a resposta vacinal a três doses de dose dupla de Twinrix® em pacientes que falharam em pelo menos 4 doses da vacina contra hepatite B. A taxa de resposta em 44 profissionais de saúde que falharam com 4 doses foi de 95%. Isso foi muito maior do que a taxa de resposta documentada de 30-50% citada pelo CDC.

A distinção importante entre Cardell et al e nosso estudo é que nossos critérios de entrada são mais rigorosos e representam o ponto em que não sabemos o que recomendar aos médicos "não responsivos" e outros profissionais de saúde. O padrão recomendado atual é fornecer duas séries completas de vacina antes de concluir que uma pessoa não responde. Cardell e outros (Wismans, 1988; Craven, 1986; Westmoreland, 1990), incluindo pacientes que não responderam a uma única série de vacinação, mas que também não receberam uma segunda série completa, potencialmente superestimam a eficácia de seus regimes , e assim eles não nos fornecem orientação sobre o que fazer no verdadeiro subgrupo de não respondedores. A importância de completar duas séries completas de imunizações (6 doses totais) foi destacada por Clemens (1997) que demonstrou que houve um aumento significativo na proporção de respondedores com as últimas 2 doses de vacina na segunda série.

A meta-análise Cochrane da vacinação contra hepatite B de profissionais de saúde sugere que atualmente não há evidências suficientes no que diz respeito ao tratamento de não respondedores (Chen, 2005). Nosso estudo pode fornecer essa informação se for profundamente positivo. Mais provavelmente, servirá como suporte para um estudo maior que poderia fornecer orientação significativa para o gerenciamento de profissionais de saúde que realmente falharam em duas séries completas de tentativas de imunização e que atualmente seriam rotulados como suscetíveis. Esta população representa uma minoria significativa de profissionais de saúde (~ 5%), que permanecem em risco de uma doença ocupacional com risco de vida, apesar da vacinação.

Outros mecanismos de imunização foram tentados no grupo de não respondedores, incluindo doses de reforço (Das, 2003), administração intradérmica (Yasumura, 1991), interferon adjuvante (Goldwater, 1994), novas formulações/desenhos de vacina, como uma vacina trivalente vacina (Zuckerman, 2001; Rendi-Wagner, 2006), vacina com adjuvante (Jacques, 2002) ou vacinas de DNA baseadas em partículas (Rottinghaus, 2003). Estes mostraram efeito demonstrável, mas todos os estudos incluem indivíduos que não responderam a uma única série de imunização e, além de Cardell et al, nenhum resultou em resposta na maioria dos não respondedores. Nosso estudo utiliza uma vacina atualmente licenciada, em doses comprovadamente seguras, com evidências de Cardell apoiando a hipótese de que pode ser altamente eficaz.

O uso de dose mais alta de vacina recombinante isoladamente não demonstrou efeito demonstrável em doses adicionais (Goldwater, randomizado, estudo comparativo de 20 microgramas vs 40 microgramas da vacina Engerix B em não respondedores à vacina contra hepatite B., 1997). No entanto, há alguma evidência de que a vacina combinada A/B pode produzir mais imunogenicidade para ambas as respostas à hepatite A e B (Czeschinski, 2000).

Assim, nosso estudo testará uma nova estratégia de vacinação em um grupo de profissionais de saúde selecionados em risco para os quais não há outra estratégia de vacinação atualmente recomendada. O impacto potencial do estudo é considerável.

Nosso estudo expandirá o Cardell's observando especificamente aqueles que falharam em duas séries completas de vacinação (6 ou mais doses) que, de outra forma, seriam rotulados como não respondedores de acordo com os critérios do CDC. Nossa hipótese é que a vacina combinada contra hepatite A e B (Twinrix®) administrada em dose dupla, como no estudo de Cardell, induzirá imunidade protetora nesses não respondedores a uma taxa muito maior do que a taxa de resposta tradicionalmente citada de 10%.