Combinatie hepatitis A- en B-vaccin om immuniteit te induceren bij non-responders

Hepatitis B is een door bloed overgedragen infectie die zeer overdraagbaar is door beroepsmatige blootstelling in de gezondheidszorg. Het maximale risico op overdracht treedt op bij prikaccidenten. De meeste gevallen van overdracht treden waarschijnlijk echter op bij blootstellingen met een lager risico. Over het algemeen wordt het risico van overdracht van hepatitis B van een geïnfecteerde patiënt op een gevoelige gezondheidswerker geschat op 23-62% na een eenmalige parenterale blootstelling (US PHS 2001).

Acute hepatitis B is symptomatisch in ongeveer 30% van de gevallen, waarbij 0,1-0,5% van deze gevallen fulminante hepatitis ontwikkelt met een risico op overlijden. Nog eens 5% van de gevallen zal overgaan in een chronische hepatitis B-infectie met een bijbehorend risico op cirrose en hepatocellulair carcinoom.

Deze overdracht kan worden voorkomen door gezondheidswerkers voorafgaand aan blootstelling te vaccineren. Succesvolle vaccinatie kan jarenlange bescherming bieden (Alavian 2008). Daarom bevelen de Amerikaanse CDC en de Canadian National Advisory Committee on immunization vaccinatie aan voor alle zorgverleners die in contact komen met bloed, lichaamsvloeistoffen of scherpe voorwerpen. Na voltooiing van de vaccinatie moet een immuniteitstest worden uitgevoerd, omdat ~15% van de gezonde volwassenen niet reageert op een primaire vaccinreeks.

Voor die zorgverleners die na een eerste reeks niet immuun zijn, dient een tweede vaccinatiepoging gedaan te worden. Het verwachte responspercentage in deze groep is 30-50% (US PHS 2001). Degenen die geen beschermende antilichaamrespons ontwikkelen (anti-hepatitis B-oppervlakteantigeen-antilichaamtiter van >=10mIU/ml), worden als non-responders aangemerkt. en moet als vatbaar voor infectie worden beschouwd. Een derde vaccinatiepoging wordt momenteel niet aanbevolen, omdat de geschatte respons slechts 10% bedraagt.

Wanneer vatbaar, vaccin-niet-reagerende gezondheidswerkers een beroepsmatige blootstelling aan hepatitis B hebben, beveelt de CDC behandeling aan met twee doses hepatitis B-immunoglobuline, een bloedproduct dat een ongedefinieerd risico heeft op overdracht van nog onbekende door bloed overgedragen infecties.

In een recente studie van Cardell (2008) werd gekeken naar de vaccinrespons op drie doses dubbele dosis Twinrix® bij patiënten bij wie ten minste 4 doses hepatitis B-vaccin hadden gefaald. Het responspercentage bij 44 gezondheidswerkers die 4 doses hadden gefaald, was 95%. Dit was veel hoger dan het gedocumenteerde responspercentage van 30-50% dat door de CDC werd geciteerd.

Het belangrijke onderscheid tussen Cardell et al. en onze studie is dat onze toelatingscriteria strenger zijn en het punt vertegenwoordigen waarop we niet weten wat we moeten aanbevelen aan "niet-reagerende" artsen en andere gezondheidswerkers. De huidige aanbevolen standaard is om twee volledige vaccinreeksen te verstrekken voordat wordt geconcludeerd dat een persoon niet reageert. Cardell en anderen (Wismans, 1988; Craven, 1986; Westmoreland, 1990), door patiënten op te nemen die niet op een enkele vaccinatiereeks hadden gereageerd, maar ook geen volledige tweede vaccinatiereeks hadden gekregen, overschatten mogelijk de werkzaamheid van hun regimes , en dus geven ze ons geen advies over wat te doen in de echte non-responder subgroep. Het belang van het voltooien van twee volledige reeksen immunisaties (6 totale doses) werd benadrukt door Clemens (1997), die aantoonde dat er een significante toename was in het aantal responders met de laatste 2 doses vaccin in de tweede reeks.

De Cochrane-meta-analyse van hepatitis B-vaccinatie van gezondheidswerkers suggereert dat er op dit moment onvoldoende bewijs is voor de behandeling van non-responders (Chen, 2005). Onze studie kan die informatie verschaffen als deze zeer positief is. Het is waarschijnlijker dat het zal dienen als ondersteuning voor een grotere studie die een zinvolle leidraad zou kunnen zijn voor het management van gezondheidswerkers die echt twee volledige reeksen immunisatiepogingen hebben gefaald en die momenteel als vatbaar zouden worden bestempeld. Deze populatie vertegenwoordigt een aanzienlijke minderheid van gezondheidswerkers (~5%), die ondanks vaccinatie risico blijven lopen op een levensbedreigende beroepsziekte.

Andere mechanismen van immunisatie zijn geprobeerd in de groep die niet reageerde, waaronder boosterdoses (Das, 2003), intradermale toediening (Yasumura, 1991), adjuvans interferon (Goldwater, 1994), nieuwere formuleringen/ontwerpen van vaccins zoals een triple-valent vaccin (Zuckerman, 2001; Rendi-Wagner, 2006), vaccin met adjuvans (Jacques, 2002), of op deeltjes gebaseerde DNA-vaccins (Rottinghaus, 2003). Deze hebben een aantoonbaar effect laten zien, maar alle onderzoeken omvatten proefpersonen die niet reageerden op een enkele reeks immunisaties, en, behalve Cardell et al, resulteerde geen enkele in respons bij de meerderheid van de non-responders. Onze studie maakt gebruik van een momenteel goedgekeurd vaccin, in doses waarvan is aangetoond dat ze veilig zijn, met Cardell's bewijsmateriaal dat de hypothese ondersteunt dat het zeer effectief kan zijn.

Het gebruik van alleen een hogere dosis recombinant vaccin toonde geen aantoonbaar effect bij verdere doses (Goldwater, Randomized, vergelijkende studie van 20 microgram versus 40 microgram Engerix B-vaccin bij hepatitis B-vaccin non-responders., 1997). Er zijn echter aanwijzingen dat het A/B-combinatievaccin meer immunogeniciteit kan produceren voor zowel hepatitis A- als B-responsen (Czeschinski, 2000).

Onze studie zal dus een nieuwe strategie voor vaccinatie testen bij een groep geselecteerde risicovolle gezondheidswerkers voor wie er momenteel geen andere aanbevolen vaccinatiestrategie bestaat. De potentiële impact van het onderzoek is aanzienlijk.

Onze studie zal de ziekte van Cardell uitbreiden door specifiek te kijken naar diegenen die twee complete reeksen vaccinaties (6 of meer doses) niet hebben doorstaan ​​en die volgens de CDC-criteria anders zouden worden bestempeld als non-responders. Onze hypothese is dat het gecombineerde hepatitis A- en B-vaccin (Twinrix®), gegeven in een dubbele dosis, zoals in de studie van Cardell, beschermende immuniteit zal induceren bij deze non-responders met een veel hoger percentage dan het traditioneel vermelde responspercentage van 10%.