Vaccin combiné contre l'hépatite A et B pour induire l'immunité chez les non-répondeurs

L'hépatite B est une infection transmissible par le sang qui est hautement transmissible par exposition professionnelle dans les soins de santé. Le risque maximal de transmission se produit avec les blessures par piqûre d'aiguille. Cependant, la majorité des cas de transmission surviennent probablement avec des expositions à faible risque. Dans l'ensemble, le risque de transmission de l'hépatite B d'un patient infecté à un travailleur de la santé réceptif est estimé à 23-62 % après une seule exposition parentérale (US PHS 2001).

L'hépatite B aiguë est symptomatique dans environ 30 % des cas, 0,1 à 0,5 % de ces cas développant une hépatite fulminante avec un risque de décès. Un autre 5% des cas évolueront vers une infection chronique par l'hépatite B avec un risque associé de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire.

Cette transmission peut être prévenue par la vaccination des travailleurs de la santé avant l'exposition. Une vaccination réussie peut offrir des années de protection (Alavian 2008). Par conséquent, le CDC américain et le Comité consultatif national canadien sur la vaccination recommandent la vaccination pour tous les travailleurs de la santé qui seront en contact avec du sang, des liquides corporels ou des objets tranchants. Un test d'immunité doit être effectué après la fin de la vaccination, car environ 15 % des adultes en bonne santé ne répondent pas à une série de vaccins primaires.

Pour les travailleurs de la santé qui ne sont pas immunisés après une première série, une deuxième tentative de vaccination doit être effectuée. Le taux de réponse attendu dans ce groupe est de 30 à 50 % (US PHS 2001). Ceux qui ne parviennent pas à développer une réponse immunitaire protectrice (titre d'anticorps anti-antigène de surface de l'hépatite B > = 10 mUI/ml) sont des non-répondeurs marqués. et doit être considéré comme sensible à l'infection. Une troisième tentative de vaccination n'est actuellement pas recommandée car le taux de réponse estimé n'est que de 10 %.

Lorsque les travailleurs de la santé sensibles et ne répondant pas au vaccin ont une exposition professionnelle à l'hépatite B, le CDC recommande un traitement avec deux doses d'immunoglobuline anti-hépatite B, un produit sanguin qui présente un risque indéfini de transmission d'infections transmissibles par le sang encore inconnues.

Une étude récente de Cardell (2008) a examiné la réponse vaccinale à trois doses de Twinrix® double dose chez des patients qui avaient échoué à au moins 4 doses de vaccin contre l'hépatite B. Le taux de réponse chez 44 agents de santé qui avaient échoué à 4 doses était de 95 %. C'était beaucoup plus élevé que le taux de réponse documenté de 30 à 50% cité par le CDC.

La distinction importante entre Cardell et al, et notre étude, est que nos critères d'entrée sont plus stricts et représentent le point auquel nous ne savons pas quoi recommander aux médecins "non répondeurs" et aux autres travailleurs de la santé. La norme actuellement recommandée est de fournir deux séries complètes de vaccins avant de conclure qu'une personne est un non-répondeur. Cardell et al. (Wismans, 1988 ; Craven, 1986 ; Westmoreland, 1990), en incluant des patients qui n'avaient pas répondu à une seule série de vaccinations, mais qui n'avaient pas non plus reçu une deuxième série complète, surestiment potentiellement l'efficacité de leurs régimes , et donc ils ne nous donnent pas d'indications sur ce qu'il faut faire dans le vrai sous-groupe de non-répondants. L'importance de compléter deux séries complètes d'immunisations (6 doses au total) a été soulignée par Clemens (1997) qui a démontré qu'il y avait une augmentation significative de la proportion de répondeurs avec les 2 dernières doses de vaccin de la deuxième série.

La méta-analyse Cochrane de la vaccination contre l'hépatite B des travailleurs de la santé suggère qu'il n'y a actuellement pas suffisamment de preuves en ce qui concerne le traitement des non-répondeurs (Chen, 2005). Notre étude peut fournir cette information si elle est profondément positive. Plus probablement, cela servira de support à une étude plus vaste qui pourrait fournir des conseils significatifs pour la gestion des travailleurs de la santé qui ont vraiment échoué à deux séries complètes de tentatives de vaccination et qui seraient actuellement étiquetés comme sensibles. Cette population représente une minorité significative des travailleurs de la santé (~5%), qui restent à risque de maladie professionnelle potentiellement mortelle malgré la vaccination.

D'autres mécanismes d'immunisation ont été tentés dans le groupe des non-répondeurs, notamment des doses de rappel (Das, 2003), l'administration intradermique (Yasumura, 1991), l'interféron adjuvant (Goldwater, 1994), de nouvelles formulations/conceptions de vaccins comme un vaccin triple-valent vaccin (Zuckerman, 2001; Rendi-Wagner, 2006), vaccin avec adjuvant (Jacques, 2002) ou vaccins à ADN à base de particules (Rottinghaus, 2003). Celles-ci ont montré un effet démontrable, mais toutes les études incluent des sujets qui n'ont pas répondu à une seule série de vaccinations et, à part Cardell et al, aucune n'a entraîné de réponse chez la majorité des non-répondeurs. Notre étude utilise un vaccin actuellement homologué, à des doses dont l'innocuité a été démontrée, les preuves de Cardell soutenant l'hypothèse selon laquelle il pourrait être très efficace.

L'utilisation d'un vaccin recombinant à dose plus élevée en soi n'a pas montré d'effet démontrable sur d'autres doses (Goldwater, randomisé, essai comparatif de 20 microgrammes contre 40 microgrammes de vaccin Engerix B chez les non-répondeurs au vaccin contre l'hépatite B., 1997). Cependant, il existe certaines preuves que le vaccin combiné A/B peut produire plus d'immunogénicité pour les réponses à la fois à l'hépatite A et à l'hépatite B (Czeschinski, 2000).

Ainsi, notre étude testera une nouvelle stratégie de vaccination dans un groupe de travailleurs de la santé à risque sélectionnés pour lesquels il n'existe aucune autre stratégie de vaccination actuellement recommandée. L'impact potentiel de l'étude est considérable.

Notre étude s'étendra sur Cardell en examinant spécifiquement ceux qui ont échoué à deux séries complètes de vaccinations (6 doses ou plus) qui seraient autrement étiquetés comme non-répondeurs selon les critères du CDC. Notre hypothèse est que le vaccin combiné contre les hépatites A et B (Twinrix®) administré en double dose comme dans l'étude de Cardell induira une immunité protectrice chez ces non-répondeurs à un taux bien supérieur au taux de réponse de 10% traditionnellement cité.