Kombinovaná vakcína proti hepatitidě A a B k navození imunity u nereagujících pacientů

Hepatitida B je krví přenosná infekce, která je vysoce přenosná při pracovní expozici ve zdravotnictví. Maximální riziko přenosu nastává u poranění jehlou. K většině případů přenosu však pravděpodobně dochází s nižším rizikem. Celkově se riziko přenosu hepatitidy B z infikovaného pacienta na vnímavého zdravotnického pracovníka odhaduje na 23–62 % po jednorázové parenterální expozici (US PHS 2001).

Akutní hepatitida B je symptomatická přibližně ve 30 % případů, přičemž u 0,1–0,5 % z těchto případů se rozvine fulminantní hepatitida s rizikem úmrtí. Dalších 5 % případů přejde do chronické infekce hepatitidy B s přidruženým rizikem cirhózy a hepatocelulárního karcinomu.

Tomuto přenosu lze zabránit očkováním zdravotnických pracovníků před expozicí. Úspěšná vakcinace může poskytnout ochranu na roky (Alavian 2008) V důsledku toho doporučují CDC a Kanadský národní poradní výbor pro imunizaci očkování všem pracovníkům ve zdravotnictví, kteří budou mít kontakt s krví, tělesnými tekutinami nebo ostrými předměty. Po dokončení vakcinace by měl být proveden test na imunitu, protože ~15 % zdravých dospělých nereaguje na základní vakcínu.

U těch zdravotnických pracovníků, kteří nejsou imunní po první sérii, by měl být proveden druhý pokus o imunizaci. Očekávaná míra odpovědi v této skupině je 30–50 % (US PHS 2001). Ti, kteří nedokážou vyvinout ochrannou protilátkovou odpověď (titr protilátek proti povrchovému antigenu hepatitidy B >=10 mIU/ml), jsou označeni jako nereagující a měl by být považován za náchylný k infekci. Třetí pokus o očkování se v současné době nedoporučuje, protože odhadovaná míra odpovědi je pouze 10 %.

Pokud jsou zdravotničtí pracovníci, kteří nereagují na vakcínu, náchylní k profesionální expozici hepatitidě B, CDC doporučuje léčbu dvěma dávkami imunoglobulinu proti hepatitidě B, což je krevní produkt, který má nedefinované riziko přenosu dosud neznámých infekcí přenášených krví.

Nedávná studie Cardella (2008) se zabývala očkovací reakcí na tři dávky dvojité dávky vakcíny Twinrix® u pacientů, u kterých selhaly alespoň 4 dávky vakcíny proti hepatitidě B. Míra odpovědi u 44 zdravotnických pracovníků, u kterých selhaly 4 dávky, byla 95 %. To bylo mnohem vyšší než dokumentovaná 30-50% míra odpovědí uváděná CDC.

Důležitý rozdíl mezi Cardellem et al a naší studií spočívá v tom, že naše vstupní kritéria jsou přísnější a představují bod, kdy nevíme, co doporučit lékařům a dalším zdravotnickým pracovníkům, kteří nereagují. Současným doporučeným standardem je poskytnout dvě úplné série vakcín, než dojde k závěru, že osoba nereaguje. Cardell a další (Wismans, 1988; Craven, 1986; Westmoreland, 1990), zahrnutím pacientů, kteří nereagovali na jedinou sérii očkování, ale kteří také nedostali celou druhou sérii, potenciálně nadhodnocují účinnost jejich režimů , a proto nám neposkytují návod, co dělat ve skutečné podskupině nereagující. Důležitost dokončení dvou úplných sérií imunizací (6 celkových dávek) zdůraznil Clemens (1997), který prokázal, že došlo k významnému zvýšení podílu respondentů s posledními 2 dávkami vakcíny ve druhé sérii.

Cochranova metaanalýza očkování zdravotnických pracovníků proti hepatitidě B naznačuje, že v současné době neexistuje dostatek důkazů, pokud jde o léčbu pacientů, kteří nereagují (Chen, 2005). Naše studie může poskytnout tyto informace, pokud jsou hluboce pozitivní. Pravděpodobnější je, že poslouží jako podpora pro rozsáhlejší studii, která by mohla poskytnout smysluplné vodítko pro management zdravotnických pracovníků, kteří skutečně selhali ve dvou úplných sériích imunizačních pokusů a kteří by v současnosti byli označeni jako citliví. Tato populace představuje významnou menšinu zdravotnických pracovníků (~5 %), kteří i přes očkování zůstávají ohroženi život ohrožující nemocí z povolání.

Byly zkoušeny další mechanismy imunizace ve skupině, která nereagovala, včetně posilovacích dávek (Das, 2003), intradermálního podání (Yasumura, 1991), adjuvantního interferonu (Goldwater, 1994), novějších formulací/designu vakcíny, jako je trojvalentní vakcína (Zuckerman, 2001; Rendi-Wagner, 2006), vakcína s adjuvans (Jacques, 2002) nebo DNA vakcíny na bázi částic (Rottinghaus, 2003). Ty prokázaly prokazatelný účinek, ale všechny studie zahrnují subjekty, které nereagovaly na jedinou sérii imunizace, a kromě Cardella et al žádná nevedla k reakci u většiny nereagujících. Naše studie využívá aktuálně licencovanou vakcínu v dávkách prokázaných jako bezpečné, přičemž Cardellovy důkazy podporují hypotézu, že může být vysoce účinná.

Použití vyšší dávky rekombinantní vakcíny samotné neprokázalo prokazatelný účinek po dalších dávkách (Goldwater, Randomizovaná, srovnávací studie 20 mikrogramů vs. 40 mikrogramů vakcíny Engerix B u nereagujících na vakcínu proti hepatitidě B., 1997). Existují však určité důkazy, že kombinovaná vakcína A/B může produkovat větší imunogenicitu pro reakce proti hepatitidě A i B (Czeschinski, 2000).

Naše studie tedy otestuje novou strategii očkování u skupiny vybraných rizikových zdravotnických pracovníků, pro které neexistuje jiná aktuálně doporučená očkovací strategie. Potenciální dopad studie je značný.

Naše studie rozšíří Cardellovy choroby tak, že se zaměří konkrétně na ty, kteří neuspěli ve dvou úplných sériích očkování (6 nebo více dávek), kteří by jinak byli označeni jako nereagující podle kritérií CDC. Naší hypotézou je, že kombinovaná vakcína proti hepatitidě A a B (Twinrix®) podaná ve dvojnásobné dávce jako v Cardellově studii vyvolá u těchto nereagujících pacientů protektivní imunitu v míře mnohem vyšší, než je tradičně uváděná 10% míra odpovědi.