Комбинированная вакцина против гепатита А и В для индукции иммунитета у не ответивших на лечение

Гепатит B — это инфекция, передающаяся через кровь, которая легко передается при профессиональном контакте в здравоохранении. Максимальный риск передачи возникает при уколах иглой. Однако большинство случаев передачи, вероятно, происходит при контактах с меньшим риском. В целом риск передачи гепатита В от инфицированного пациента восприимчивому медицинскому работнику оценивается в 23-62% после однократного парентерального введения (US PHS 2001).

Примерно в 30% случаев острый гепатит В протекает симптоматически, при этом в 0,1-0,5% этих случаев развивается фульминантный гепатит с риском летального исхода. Еще 5% случаев перейдут в хроническую инфекцию гепатита В с сопутствующим риском цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Эта передача может быть предотвращена путем вакцинации медицинских работников до контакта. Успешная вакцинация может обеспечить многолетнюю защиту (Alavian 2008). Следовательно, CDC США и Национальный консультативный комитет Канады по иммунизации рекомендуют вакцинацию для всех медицинских работников, которые будут контактировать с кровью, биологическими жидкостями или острыми предметами. Тест на иммунитет следует проводить после завершения вакцинации, потому что около 15% здоровых взрослых не реагируют на серию первичных вакцин.

Для тех медицинских работников, которые не имеют иммунитета после первой серии, следует предпринять вторую попытку иммунизации. Ожидаемый уровень ответа в этой группе составляет 30-50% (US PHS 2001). Те, у кого не развивается защитный ответ антител (титр антител к поверхностному антигену гепатита В >=10 мМЕ/мл), помечаются как не ответившие на лечение. и следует считать восприимчивыми к инфекции. Третья попытка вакцинации в настоящее время не рекомендуется, поскольку расчетный уровень ответа составляет всего 10%.

В тех случаях, когда восприимчивые медицинские работники, не ответившие на вакцинацию, имеют профессиональный контакт с гепатитом В, CDC рекомендует лечение двумя дозами иммуноглобулина гепатита В, продукта крови, который имеет неопределенный риск передачи еще неизвестных инфекций, передающихся через кровь.

В недавнем исследовании, проведенном Cardell (2008), изучалась реакция на три дозы двойной дозы Твинрикс® у пациентов, у которых по крайней мере 4 дозы вакцины против гепатита В оказались неэффективными. Частота ответа у 44 медицинских работников, которым не помогли 4 дозы, составила 95%. Это было намного выше, чем задокументированные 30-50% ответов, указанные CDC.

Важное различие между Cardell et al и нашим исследованием заключается в том, что наши критерии включения являются более строгими и представляют собой точку, в которой мы не знаем, что рекомендовать «неответившим» врачам и другим работникам здравоохранения. Текущий рекомендуемый стандарт заключается в предоставлении двух полных серий вакцины, прежде чем будет сделан вывод о том, что человек не отвечает на прививку. Cardell и другие (Wismans, 1988; Craven, 1986; Westmoreland, 1990), включая пациентов, которые не ответили на одну серию вакцинации, но которые также не получили полную вторую серию вакцин, потенциально переоценивают эффективность своих режимов. , и, таким образом, они не дают нам указаний относительно того, что делать в настоящей подгруппе не ответивших. Клеменс (1997) подчеркнул важность завершения двух полных серий иммунизации (всего 6 доз), продемонстрировавших значительное увеличение доли ответивших на последние 2 дозы вакцины во второй серии.

Кокрановский метаанализ вакцинации работников здравоохранения против гепатита В показывает, что в настоящее время недостаточно доказательств в отношении лечения лиц, не ответивших на прививку (Chen, 2005). Наше исследование может предоставить эту информацию, если оно будет положительным. Скорее всего, это послужит поддержкой для более крупного исследования, которое могло бы предоставить содержательные рекомендации по ведению медицинских работников, которые действительно не смогли пройти две полные серии иммунизации и которые в настоящее время будут помечены как восприимчивые. Эта группа населения составляет значительное меньшинство медицинских работников (~ 5%), которые, несмотря на вакцинацию, по-прежнему подвержены риску опасного для жизни профессионального заболевания.

Другие механизмы иммунизации были опробованы в группе, не ответившей на ответ, включая бустерные дозы (Das, 2003), внутрикожное введение (Yasumura, 1991), адъювантный интерферон (Goldwater, 1994), новые составы/конструкции вакцины, такие как трехвалентная вакцина. вакцина (Zuckerman, 2001; Rendi-Wagner, 2006), вакцина с адъювантом (Jacques, 2002) или ДНК-вакцины на основе частиц (Rottinghaus, 2003). Они показали доказуемый эффект, но все исследования включают субъектов, которые не ответили на одну серию иммунизации, и, кроме Cardell et al., ни одно из них не привело к ответу у большинства не ответивших. В нашем исследовании используется лицензированная в настоящее время вакцина в дозах, которые продемонстрировали свою безопасность, а данные Карделла подтверждают гипотезу о том, что она может быть очень эффективной.

Использование более высоких доз рекомбинантной вакцины само по себе не продемонстрировало заметного эффекта по сравнению с дальнейшими дозами (Goldwater, рандомизированное, сравнительное испытание 20 мкг против 40 мкг вакцины Engerix B у лиц, не ответивших на вакцину против гепатита B, 1997). Однако есть некоторые свидетельства того, что комбинированная вакцина А/В может давать большую иммуногенность в ответ как на гепатит А, так и на гепатит В (Czeschinski, 2000).

Таким образом, в нашем исследовании будет проверена новая стратегия вакцинации в группе отобранных медицинских работников из группы риска, для которых в настоящее время не существует другой рекомендуемой стратегии вакцинации. Потенциальное влияние исследования является значительным.

Наше исследование будет расширять болезнь Карделла, рассматривая конкретно тех, кто не прошел две полные серии вакцинации (6 или более доз), которые в противном случае были бы помечены как не ответившие на лечение в соответствии с критериями CDC. Наша гипотеза состоит в том, что комбинированная вакцина против гепатита А и В (Twinrix®), вводимая в двойной дозе, как в исследовании Карделла, будет индуцировать защитный иммунитет у не ответивших на лечение со скоростью, намного превышающей традиционно указываемую 10% частоту ответа.