Vacuna combinada contra las hepatitis A y B para inducir inmunidad en pacientes que no responden

La hepatitis B es una infección transmitida por la sangre que es altamente transmisible a través de la exposición ocupacional en el cuidado de la salud. El riesgo máximo de transmisión ocurre con lesiones por pinchazo de aguja. Sin embargo, la mayoría de los casos de transmisión probablemente ocurren con exposiciones de menor riesgo. En general, el riesgo de transmisión de la hepatitis B de un paciente infectado a un trabajador de la salud susceptible se estima en un 23-62% después de una exposición parenteral única (US PHS 2001).

La hepatitis B aguda es sintomática en aproximadamente el 30% de los casos, y el 0,1-0,5% de estos casos desarrollan hepatitis fulminante con riesgo de muerte. Otro 5% de los casos pasarán a una infección crónica por hepatitis B con un riesgo asociado de cirrosis y carcinoma hepatocelular.

Esta transmisión se puede prevenir mediante la vacunación de los trabajadores de la salud antes de la exposición. La vacunación exitosa puede brindar años de protección (Alavian 2008) En consecuencia, los CDC de EE. UU. y el Comité Asesor Nacional Canadiense sobre inmunización recomiendan la vacunación de todos los trabajadores de la salud que estarán en contacto con sangre, fluidos corporales o objetos punzocortantes. Se debe realizar una prueba de inmunidad después de completar la vacunación, porque ~15% de los adultos sanos no responde a una serie de vacunas primarias.

Para aquellos trabajadores de la salud que no son inmunes después de una primera serie, se debe realizar un segundo intento de inmunización. La tasa esperada de respuesta en este grupo es del 30-50 % (US PHS 2001). Aquellos que no logran desarrollar una respuesta protectora de anticuerpos (título de anticuerpos contra el antígeno de superficie de la hepatitis B de >=10 mIU/ml), se etiquetan como no respondedores. y debe considerarse susceptible a la infección. Actualmente no se recomienda un tercer intento de vacunación porque la tasa estimada de respuesta es solo del 10%.

Cuando los trabajadores de la salud susceptibles que no respondieron a la vacuna tienen una exposición ocupacional a la hepatitis B, los CDC recomiendan el tratamiento con dos dosis de inmunoglobulina contra la hepatitis B, un producto sanguíneo que tiene un riesgo indefinido de transmitir infecciones transmitidas por la sangre aún desconocidas.

Un estudio reciente de Cardell (2008) analizó la respuesta de la vacuna a tres dosis dobles de Twinrix® en pacientes que habían fracasado al menos con 4 dosis de la vacuna contra la hepatitis B. La tasa de respuesta en 44 trabajadores de la salud que habían fallado en 4 dosis fue del 95%. Esto fue mucho más alto que la tasa de respuesta documentada del 30-50% citada por los CDC.

La distinción importante entre Cardell et al y nuestro estudio es que nuestros criterios de ingreso son más estrictos y representan el punto en el que no sabemos qué recomendar a los médicos "que no responden" y otros trabajadores de la salud. El estándar actual recomendado es proporcionar dos series completas de vacunas antes de concluir que una persona no responde. Cardell y otros (Wismans, 1988; Craven, 1986; Westmoreland, 1990), al incluir pacientes que no habían respondido a una sola serie de vacunación, pero que tampoco habían recibido una segunda serie completa, sobrestiman potencialmente la eficacia de sus regímenes. , y por lo tanto no nos brindan orientación sobre qué hacer en el verdadero subgrupo que no responde. Clemens (1997) destacó la importancia de completar dos series completas de inmunizaciones (6 dosis totales) y demostró que hubo un aumento significativo en la proporción de respondedores con las últimas 2 dosis de vacuna en la segunda serie.

El metanálisis Cochrane de la vacunación contra la hepatitis B de los trabajadores de la salud sugiere que actualmente no hay evidencia suficiente en cuanto al tratamiento de los que no responden (Chen, 2005). Nuestro estudio puede proporcionar esa información si es profundamente positiva. Lo más probable es que sirva como apoyo para un estudio más amplio que podría proporcionar una guía significativa para el manejo de los trabajadores de la salud que realmente fallaron en dos series completas de intentos de inmunización y que actualmente serían etiquetados como susceptibles. Esta población representa una minoría significativa de trabajadores de la salud (~5 %), que siguen estando en riesgo de sufrir una enfermedad ocupacional potencialmente mortal a pesar de la vacunación.

Se han intentado otros mecanismos de inmunización en el grupo que no responde, incluidas dosis de refuerzo (Das, 2003), administración intradérmica (Yasumura, 1991), interferón adyuvante (Goldwater, 1994), formulaciones/diseños más nuevos de vacuna, como una triple valente vacuna (Zuckerman, 2001; Rendi-Wagner, 2006), vacuna con adyuvante (Jacques, 2002) o vacunas basadas en partículas de ADN (Rottinghaus, 2003). Éstos han mostrado un efecto demostrable, pero todos los estudios incluyen sujetos que no han respondido a una sola serie de inmunizaciones y, aparte de Cardell et al, ninguno ha dado como resultado una respuesta en la mayoría de los que no respondieron. Nuestro estudio utiliza una vacuna actualmente autorizada, en dosis demostradas como seguras, y la evidencia de Cardell respalda la hipótesis de que puede ser altamente efectiva.

El uso de una vacuna recombinante de dosis más alta por sí solo no mostró un efecto demostrable con otras dosis (Goldwater, Randomized, ensayo comparativo de 20 microgramos frente a 40 microgramos de vacuna Engerix B en no respondedores a la vacuna contra la hepatitis B, 1997). Sin embargo, hay alguna evidencia de que la vacuna combinada A/B puede producir más inmunogenicidad para las respuestas de hepatitis A y B (Czeschinski, 2000).

Por lo tanto, nuestro estudio probará una nueva estrategia de vacunación en un grupo de trabajadores de la salud seleccionados en riesgo para quienes no existe otra estrategia de vacunación recomendada actualmente. El impacto potencial del estudio es considerable.

Nuestro estudio ampliará el de Cardell al observar específicamente a aquellos que han fallado en dos series completas de vacunas (6 o más dosis) que de otro modo serían etiquetados como no respondedores según los criterios de los CDC. Nuestra hipótesis es que la vacuna combinada contra la hepatitis A y B (Twinrix®) administrada en dosis doble como en el estudio de Cardell inducirá inmunidad protectora en estos no respondedores a una tasa mucho más alta que la tasa de respuesta del 10% citada tradicionalmente.