Kombinationshepatitis A- og B-vaccine til at inducere immunitet hos ikke-respondere

Hepatitis B er en blodbåren infektion, der er meget overførbar gennem erhvervsmæssig eksponering i sundhedsvæsenet. Den maksimale risiko for overførsel opstår ved nålestikskader. De fleste tilfælde af overførsel forekommer dog sandsynligvis med lavere risikoeksponeringer. Samlet set er risikoen for overførsel af hepatitis B fra en inficeret patient til en modtagelig sundhedspersonale estimeret til 23-62 % efter en enkelt parenteral eksponering (US PHS 2001).

Akut hepatitis B er symptomatisk i cirka 30 % af tilfældene, hvor 0,1-0,5 % af disse tilfælde udvikler fulminant hepatitis med risiko for død. Yderligere 5 % af tilfældene vil gå videre til kronisk hepatitis B-infektion med en forbundet risiko for skrumpelever og hepatocellulært karcinom.

Denne overførsel kan forhindres ved vaccination af sundhedspersonale før eksponering. Succesfuld vaccination kan give mange års beskyttelse (Alavian 2008) Som følge heraf anbefaler det amerikanske CDC og den canadiske nationale rådgivende komité for immunisering vaccination til alle sundhedspersonale, der vil have kontakt med blod, kropsvæsker eller skarpe genstande. En test for immunitet bør udføres efter afsluttet vaccination, fordi ~15 % af raske voksne ikke reagerer på en primær vaccineserie.

For de sundhedspersonale, der ikke er immune efter en første serie, bør der foretages et andet immuniseringsforsøg. Den forventede responsrate i denne gruppe er 30-50 % (US PHS 2001). De, der ikke udvikler et beskyttende antistofrespons (anti-hepatitis B overfladeantigen antistoftiter på >=10mIU/ml), er mærkede non-responders og bør betragtes som modtagelige for infektion. Et tredje forsøg på vaccination anbefales i øjeblikket ikke, fordi den estimerede responsrate kun er 10 %.

Når de er modtagelige, har sundhedspersonale, der ikke reagerer på vaccinen, en erhvervsmæssig eksponering for hepatitis B, CDC anbefaler behandling med to doser hepatitis B immunglobulin, et blodprodukt, som har en udefineret risiko for at overføre endnu ukendte blodbårne infektioner.

En nylig undersøgelse foretaget af Cardell (2008) undersøgte vaccineresponset på tre doser af dobbeltdosis Twinrix® hos patienter, som havde svigtet mindst 4 doser hepatitis B-vaccine. Responsraten hos 44 sundhedspersonale, der havde svigtet 4 doser, var 95 %. Dette var meget højere end den dokumenterede svarprocent på 30-50 %, som CDC citerede.

Den vigtige skelnen mellem Cardell et al. og vores undersøgelse er, at vores adgangskriterier er strengere og repræsenterer det punkt, hvor vi ikke ved, hvad vi skal anbefale til "ikke-responderende" læger og andre sundhedsarbejdere. Den nuværende anbefalede standard er at levere to hele serier af vacciner, før man konkluderer, at en person er en ikke-responderer. Cardell et al , og derfor giver de os ikke vejledning om, hvad vi skal gøre i den sande ikke-responder-undergruppe. Vigtigheden af ​​at gennemføre to fulde serier af immuniseringer (6 totale doser) blev fremhævet af Clemens (1997), som viste, at der var en signifikant stigning i andelen af ​​respondere med de sidste 2 doser vaccine i den anden serie.

Cochrane-metaanalysen af ​​hepatitis B-vaccination af sundhedspersonale tyder på, at der i øjeblikket ikke er tilstrækkelig evidens for så vidt angår behandlingen af ​​ikke-responderende (Chen, 2005). Vores undersøgelse kan give disse oplysninger, hvis de er dybt positive. Mere sandsynligt vil det tjene som støtte til en større undersøgelse, der kunne give meningsfuld vejledning til ledelsen af ​​sundhedspersonale, der virkelig har fejlet to fulde serier af immuniseringsforsøg, og som i øjeblikket ville blive stemplet som modtagelige. Denne befolkning repræsenterer et betydeligt mindretal af sundhedspersonale (~5%), som fortsat er i risiko for en livstruende erhvervssygdom trods vaccination.

Andre immuniseringsmekanismer er blevet forsøgt i non-respondergruppen, herunder boosterdoser (Das, 2003), intradermal administration (Yasumura, 1991), adjuvans interferon (Goldwater, 1994), nyere formuleringer/design af vaccine, såsom en triple-valent vaccine (Zuckerman, 2001; Rendi-Wagner, 2006), vaccine med adjuvans (Jacques, 2002) eller partikelbaserede DNA-vacciner (Rottinghaus, 2003). Disse har vist påviselig effekt, men alle undersøgelser omfatter forsøgspersoner, der ikke har reageret på en enkelt serie af immuniseringer, og bortset fra Cardell et al. har ingen resulteret i respons hos størstedelen af ​​ikke-responderende. Vores undersøgelse anvender en aktuelt licenseret vaccine i doser, der er vist at være sikre, med Cardells beviser, der understøtter hypotesen om, at den kan være yderst effektiv.

Anvendelsen af ​​højere dosis rekombinant vaccine alene viste ikke en påviselig effekt over yderligere doser (Goldwater, randomiseret, sammenlignende forsøg med 20 mikrogram vs 40 mikrogram Engerix B-vaccine i hepatitis B-vaccine-non-responders., 1997). Der er dog nogle beviser for, at A/B-kombinationsvaccinen kan give mere immunogenicitet for både hepatitis A- og B-responser (Czeschinski, 2000).

Vores undersøgelse vil således teste en ny strategi for vaccination i en gruppe af udvalgte udsatte sundhedsarbejdere, for hvem der ikke er nogen anden anbefalet vaccinationsstrategi. Den potentielle effekt af undersøgelsen er betydelig.

Vores undersøgelse vil udvide Cardells ved at se specifikt på dem, der har fejlet to komplette serier af vaccinationer (6 eller flere doser), som ellers ville blive mærket som ikke-respondere i henhold til CDC-kriterierne. Vores hypotese er, at den kombinerede hepatitis A- og B-vaccine (Twinrix®) givet i dobbeltdosis som i Cardells undersøgelse vil inducere beskyttende immunitet hos disse ikke-respondere med en hastighed, der er meget højere end den traditionelt citerede 10% responsrate.