Vaccino combinato contro l'epatite A e B per indurre l'immunità nei non-responder

L'epatite B è un'infezione a trasmissione ematica altamente trasmissibile attraverso l'esposizione professionale nel settore sanitario. Il rischio massimo di trasmissione si verifica con lesioni da punture di aghi. Tuttavia, la maggior parte dei casi di trasmissione si verifica probabilmente con esposizioni a rischio inferiore. Complessivamente, il rischio di trasmissione dell'epatite B da un paziente infetto a un operatore sanitario suscettibile è stimato al 23-62% dopo una singola esposizione parenterale (US PHS 2001).

L'epatite B acuta è sintomatica in circa il 30% dei casi, con lo 0,1-0,5% di questi casi che sviluppa un'epatite fulminante con rischio di morte. Un altro 5% dei casi passerà all'infezione cronica da epatite B con un rischio associato di cirrosi e carcinoma epatocellulare.

Questa trasmissione può essere prevenuta vaccinando gli operatori sanitari prima dell'esposizione. Una vaccinazione efficace può fornire anni di protezione (Alavian 2008) Di conseguenza, il CDC degli Stati Uniti e il comitato consultivo nazionale canadese sull'immunizzazione raccomandano la vaccinazione a tutti gli operatori sanitari che entreranno in contatto con sangue, fluidi corporei o oggetti taglienti. Un test per l'immunità dovrebbe essere eseguito dopo il completamento della vaccinazione, poiché circa il 15% degli adulti sani non risponde a una serie vaccinale primaria.

Per quegli operatori sanitari che non sono immuni dopo una prima serie, dovrebbe essere effettuato un secondo tentativo di immunizzazione. Il tasso di risposta previsto in questo gruppo è del 30-50% (US PHS 2001). Coloro che non riescono a sviluppare una risposta anticorpale protettiva (titolo anticorpale dell'antigene di superficie anti-epatite B >=10 mIU/ml), sono etichettati come non-responder e dovrebbe essere considerato suscettibile di infezione. Un terzo tentativo di vaccinazione non è attualmente raccomandato perché il tasso di risposta stimato è solo del 10%.

Quando suscettibili, gli operatori sanitari che non rispondono al vaccino hanno un'esposizione professionale all'epatite B, il CDC raccomanda il trattamento con due dosi di immunoglobulina dell'epatite B, un prodotto sanguigno che ha un rischio indefinito di trasmettere infezioni trasmesse per via ematica ancora sconosciute.

Un recente studio di Cardell (2008) ha esaminato la risposta del vaccino a tre dosi di Twinrix® a doppia dose in pazienti che avevano fallito almeno 4 dosi di vaccino contro l'epatite B. Il tasso di risposta in 44 operatori sanitari che avevano fallito 4 dosi è stato del 95%. Questo era molto più alto del tasso di risposta documentato del 30-50% citato dal CDC.

L'importante distinzione tra Cardell et al, e il nostro studio, è che i nostri criteri di ammissione sono più rigorosi e rappresentano il punto in cui non sappiamo cosa raccomandare ai medici "non rispondenti" e ad altri operatori sanitari. L'attuale standard raccomandato è quello di fornire due serie complete di vaccini prima di concludere che una persona non risponde. Cardell e altri (Wismans, 1988; Craven, 1986; Westmoreland, 1990), includendo i pazienti che non avevano risposto a una singola serie di vaccinazioni, ma che non avevano nemmeno ricevuto una seconda serie completa, potenzialmente sopravvalutano l'efficacia dei loro regimi , e quindi non ci forniscono una guida su cosa fare nel vero sottogruppo di non-responder. L'importanza di completare due serie complete di vaccinazioni (6 dosi totali) è stata evidenziata da Clemens (1997) che ha dimostrato che c'è stato un aumento significativo della percentuale di responder con le ultime 2 dosi di vaccino nella seconda serie.

La meta-analisi Cochrane sulla vaccinazione contro l'epatite B degli operatori sanitari suggerisce che attualmente ci sono prove insufficienti per quanto riguarda il trattamento dei non-responder (Chen, 2005). Il nostro studio può fornire tali informazioni se profondamente positive. Più probabilmente, servirà come supporto per uno studio più ampio che potrebbe fornire una guida significativa per la gestione degli operatori sanitari che hanno veramente fallito due serie complete di tentativi di immunizzazione e che attualmente sarebbero etichettati come suscettibili. Questa popolazione rappresenta una minoranza significativa di operatori sanitari (~ 5%), che rimangono a rischio di una malattia professionale potenzialmente letale nonostante la vaccinazione.

Altri meccanismi di immunizzazione sono stati tentati nel gruppo dei non-responder, comprese le dosi di richiamo (Das, 2003), la somministrazione intradermica (Yasumura, 1991), l'interferone adiuvante (Goldwater, 1994), le più recenti formulazioni/disegni di vaccino come un triplo-valente vaccino (Zuckerman, 2001; Rendi-Wagner, 2006), vaccino con adiuvante (Jacques, 2002) o vaccino a DNA particellare (Rottinghaus, 2003). Questi hanno mostrato un effetto dimostrabile, ma tutti gli studi includono soggetti che non hanno risposto a una singola serie di immunizzazione e, a parte Cardell et al, nessuno ha prodotto una risposta nella maggior parte dei non-responder. Il nostro studio utilizza un vaccino attualmente autorizzato, a dosi dimostrate sicure, con le prove di Cardell a sostegno dell'ipotesi che potrebbe essere altamente efficace.

L'uso di un vaccino ricombinante a dosi più elevate da solo non ha mostrato un effetto dimostrabile su ulteriori dosi (Goldwater, randomizzato, studio comparativo di 20 microgrammi contro 40 microgrammi di vaccino Engerix B nei non-responder al vaccino contro l'epatite B., 1997). Tuttavia, ci sono alcune prove che il vaccino combinato A/B può produrre una maggiore immunogenicità per entrambe le risposte all'epatite A e B (Czeschinski, 2000).

Pertanto, il nostro studio testerà una nuova strategia per la vaccinazione in un gruppo di operatori sanitari selezionati a rischio per i quali non esiste un'altra strategia di vaccinazione attualmente raccomandata. Il potenziale impatto dello studio è notevole.

Il nostro studio si espanderà su Cardell esaminando specificamente coloro che hanno fallito due serie complete di vaccinazioni (6 o più dosi) che sarebbero altrimenti etichettati come non responsivi secondo i criteri CDC. La nostra ipotesi è che il vaccino combinato contro l'epatite A e B (Twinrix®) somministrato a doppia dose come nello studio di Cardell indurrà l'immunità protettiva in questi non-responder ad un tasso molto più alto del tasso di risposta tradizionalmente citato del 10%.