Kombinasjonshepatitt A- og B-vaksine for å indusere immunitet hos ikke-respondere

Hepatitt B er en blodbåren infeksjon som er svært overførbar gjennom yrkeseksponering i helsevesenet. Den maksimale risikoen for overføring oppstår ved nålestikkskader. Imidlertid forekommer trolig de fleste tilfeller av overføring med lavere risikoeksponering. Totalt sett er risikoen for overføring av hepatitt B fra en infisert pasient til en mottakelig helsepersonell estimert til 23-62 % etter en enkelt parenteral eksponering (US PHS 2001).

Akutt hepatitt B er symptomatisk i omtrent 30 % av tilfellene, og 0,1-0,5 % av disse utvikler fulminant hepatitt med risiko for død. Ytterligere 5 % av tilfellene vil gå videre til kronisk hepatitt B-infeksjon med tilhørende risiko for skrumplever og hepatocellulært karsinom.

Denne overføringen kan forhindres ved vaksinasjon av helsepersonell før eksponering. Vellykket vaksinasjon kan gi mange års beskyttelse (Alavian 2008) Følgelig anbefaler US CDC og Canadian National Advisory Committee on immunization vaksinasjon for alle helsearbeidere som vil ha kontakt med blod, kroppsvæsker eller skarpe partikler. En test for immunitet bør utføres etter fullført vaksinasjon, fordi ~15 % av friske voksne ikke responderer på en primærvaksineserie.

For de helsepersonell som ikke er immune etter en første serie, bør et nytt vaksinasjonsforsøk gjøres. Den forventede responsraten i denne gruppen er 30-50 % (US PHS 2001). De som ikke klarer å utvikle en beskyttende antistoffrespons (anti-hepatitt B overflateantigen antistofftiter på >=10mIU/ml), er merket som ikke-respondere og bør anses som mottakelig for infeksjon. Et tredje forsøk på vaksinasjon anbefales foreløpig ikke fordi den estimerte responsraten er bare 10 %.

Når de er mottakelige, har helsepersonell som ikke reagerer på vaksine en yrkesmessig eksponering for hepatitt B, anbefaler CDC behandling med to doser hepatitt B immunglobulin, et blodprodukt som har en udefinert risiko for å overføre ennå ukjente blodbårne infeksjoner.

En fersk studie av Cardell (2008) så på vaksineresponsen på tre doser av dobbeltdose Twinrix® hos pasienter som hadde mislyktes med minst 4 doser hepatitt B-vaksine. Svarprosenten hos 44 helsearbeidere som hadde mislyktes i 4 doser var 95 %. Dette var mye høyere enn den dokumenterte 30-50 % svarprosenten oppgitt av CDC.

Det viktige skillet mellom Cardell et al, og vår studie, er at inngangskriteriene våre er strengere, og representerer punktet der vi ikke vet hva vi skal anbefale til leger og andre helsearbeidere som ikke svarer. Den gjeldende anbefalte standarden er å gi to fulle serier med vaksiner før man konkluderer med at en person ikke svarer. Cardell og andre (Wismans, 1988; Craven, 1986; Westmoreland, 1990), ved å inkludere pasienter som ikke hadde respondert på en enkelt serie vaksinasjoner, men som heller ikke hadde mottatt en hel andre serie, overvurderer potensielt effekten av regimene deres. , og dermed gir de oss ikke veiledning om hva vi skal gjøre i den sanne undergruppen som ikke svarer. Viktigheten av å fullføre to fulle serier med immuniseringer (6 totale doser) ble fremhevet av Clemens (1997) som viste at det var en signifikant økning i andelen respondere med de to siste vaksinedosene i den andre serien.

Cochrane-metaanalysen av hepatitt B-vaksinering av helsepersonell antyder at det foreløpig ikke er tilstrekkelig bevis for behandling av ikke-respondere (Chen, 2005). Vår studie kan gi den informasjonen hvis den er dypt positiv. Mer sannsynlig vil det tjene som støtte for en større studie som kan gi meningsfull veiledning for ledelsen av helsepersonell som virkelig har mislyktes i to fulle serier med immuniseringsforsøk, og som for øyeblikket vil bli stemplet som mottakelige. Denne populasjonen representerer et betydelig mindretall av helsepersonell (~5%), som fortsatt er i faresonen for en livstruende yrkessykdom til tross for vaksinasjon.

Andre mekanismer for immunisering har blitt forsøkt i gruppen som ikke svarer, inkludert boosterdoser (Das, 2003), intradermal administrering (Yasumura, 1991), adjuvant interferon (Goldwater, 1994), nyere formuleringer/design av vaksine som en trippelvalent vaksine (Zuckerman, 2001; Rendi-Wagner, 2006), vaksine med adjuvans (Jacques, 2002), eller partikkelbaserte DNA-vaksiner (Rottinghaus, 2003). Disse har vist påviselig effekt, men alle studier inkluderer forsøkspersoner som ikke har reagert på en enkelt serie med immunisering, og bortsett fra Cardell et al, har ingen resultert i respons hos flertallet av de som ikke har respondert. Vår studie bruker en for tiden lisensiert vaksine, i doser som er vist å være trygge, med Cardells bevis som støtter hypotesen om at den kan være svært effektiv.

Bruk av høyere dose rekombinant vaksine alene viste ikke påviselig effekt over ytterligere doser (Goldwater, Randomized, sammenlignende studie av 20 mikrogram vs 40 mikrogram Engerix B-vaksine i hepatitt B-vaksine-ikke-responderere., 1997). Imidlertid er det noen bevis for at kombinasjonen A/B-vaksinen kan gi mer immunogenisitet for både hepatitt A- og B-responser (Czeschinski, 2000).

Derfor vil vår studie teste en ny strategi for vaksinasjon i en gruppe utvalgte helsepersonell i risikogruppen som det ikke finnes noen annen anbefalt vaksinasjonsstrategi for. Den potensielle effekten av studien er betydelig.

Vår studie vil utvide Cardells ved å se spesifikt på de som har mislyktes i to komplette serier med vaksinasjoner (6 eller flere doser) som ellers ville blitt merket som ikke-respondere i henhold til CDC-kriteriene. Vår hypotese er at den kombinerte hepatitt A- og B-vaksinen (Twinrix®) gitt i dobbeltdose som i Cardells studie vil indusere beskyttende immunitet hos disse ikke-respondere med en hastighet som er mye høyere enn den tradisjonelt siterte 10 % responsraten.