Skojarzona szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B w celu wywołania odporności u osób niereagujących

Wirusowe zapalenie wątroby typu B jest zakażeniem przenoszonym przez krew, które jest wysoce przenoszone poprzez narażenie zawodowe w opiece zdrowotnej. Maksymalne ryzyko transmisji występuje w przypadku zakłuć igłą. Jednak większość przypadków transmisji prawdopodobnie występuje przy niższym narażeniu na ryzyko. Ogólnie ryzyko przeniesienia wirusowego zapalenia wątroby typu B z zakażonego pacjenta na podatnego pracownika służby zdrowia szacuje się na 23-62% po jednorazowym narażeniu pozajelitowym (US PHS 2001).

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B jest objawowe w około 30% przypadków, przy czym w 0,1-0,5% tych przypadków rozwija się piorunujące zapalenie wątroby z ryzykiem zgonu. Kolejne 5% przypadków przejdzie do przewlekłego zapalenia wątroby typu B z towarzyszącym ryzykiem marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego.

Transmisji tej można zapobiec poprzez szczepienie pracowników służby zdrowia przed narażeniem. Skuteczne szczepienie może zapewnić lata ochrony (Alavian 2008). W związku z tym CDC w USA i Kanadyjski Narodowy Komitet Doradczy ds. Szczepień zalecają szczepienie wszystkim pracownikom służby zdrowia, którzy będą mieli kontakt z krwią, płynami ustrojowymi lub ostrymi narzędziami. Test odporności należy wykonać po zakończeniu szczepienia, ponieważ ~15% zdrowych osób dorosłych nie reaguje na serię szczepień podstawowych.

W przypadku pracowników służby zdrowia, którzy nie uzyskali odporności po pierwszej serii, należy podjąć drugą próbę szczepienia. Oczekiwany wskaźnik odpowiedzi w tej grupie wynosi 30-50% (US PHS 2001). Ci, którzy nie rozwiną ochronnej odpowiedzi przeciwciał (miano przeciwciał przeciwko antygenowi powierzchniowemu wirusa zapalenia wątroby typu B >=10 mIU/ml), są określani jako niereagujący i należy je uważać za podatne na zakażenie. Trzecia próba szczepienia nie jest obecnie zalecana, ponieważ szacowany odsetek odpowiedzi wynosi tylko 10%.

CDC zaleca leczenie dwoma dawkami immunoglobuliny przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, produktu krwiopochodnego, który ma nieokreślone ryzyko przeniesienia nieznanych zakażeń przenoszonych przez krew, gdy są podatni na szczepionkę, pracownicy służby zdrowia, którzy nie reagują na szczepionkę, są narażeni zawodowo na wirusowe zapalenie wątroby typu B.

Niedawne badanie przeprowadzone przez Cardella (2008) dotyczyło odpowiedzi na szczepionkę po trzech dawkach podwójnej dawki szczepionki Twinrix® u pacjentów, u których nie powiodły się co najmniej 4 dawki szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Wskaźnik odpowiedzi u 44 pracowników służby zdrowia, u których nie powiodły się 4 dawki, wyniósł 95%. Było to znacznie więcej niż udokumentowany wskaźnik odpowiedzi 30-50% podany przez CDC.

Ważna różnica między Cardell i wsp. a naszym badaniem polega na tym, że nasze kryteria wstępne są bardziej rygorystyczne i reprezentują punkt, w którym nie wiemy, co zalecić lekarzom i innym pracownikom służby zdrowia. Obecnym zalecanym standardem jest podanie dwóch pełnych serii szczepionek przed stwierdzeniem, że dana osoba nie reaguje. Cardell i inni (Wismans, 1988; Craven, 1986; Westmoreland, 1990), włączając pacjentów, którzy nie zareagowali na jedną serię szczepień, ale którzy również nie otrzymali pełnej drugiej serii, potencjalnie zawyżając skuteczność ich reżimów , a zatem nie dostarczają nam wskazówek, co robić w prawdziwej podgrupie osób niereagujących. Znaczenie ukończenia dwóch pełnych serii szczepień (łącznie 6 dawek) zostało podkreślone przez Clemensa (1997), który wykazał, że nastąpił znaczny wzrost odsetka osób reagujących na szczepionkę po 2 ostatnich dawkach szczepionki w drugiej serii.

Metaanaliza Cochrane dotycząca szczepienia pracowników służby zdrowia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B sugeruje, że obecnie nie ma wystarczających dowodów na leczenie osób niereagujących na szczepionkę (Chen, 2005). Nasze badanie może dostarczyć tych informacji, jeśli są głęboko pozytywne. Bardziej prawdopodobne jest, że posłuży jako wsparcie dla większego badania, które może dostarczyć znaczących wskazówek dotyczących zarządzania pracownikami służby zdrowia, którzy naprawdę zawiedli w dwóch pełnych seriach szczepień i którzy obecnie zostaliby oznaczeni jako podatni. Ta populacja reprezentuje znaczną mniejszość pracowników służby zdrowia (~5%), którzy pomimo szczepień nadal są narażeni na zagrażającą życiu chorobę zawodową.

Próbowano innych mechanizmów immunizacji w grupie osób niereagujących, w tym dawek przypominających (Das, 2003), podawania śródskórnego (Yasumura, 1991), adiuwantowego interferonu (Goldwater, 1994), nowszych preparatów/projektów szczepionek, takich jak szczepionka potrójnie walentna szczepionka (Zuckerman, 2001; Rendi-Wagner, 2006), szczepionka z adiuwantem (Jacques, 2002) lub szczepionki oparte na cząsteczkach DNA (Rottinghaus, 2003). Wykazały one dający się wykazać efekt, ale wszystkie badania obejmowały osobników, którzy nie zareagowali na pojedynczą serię immunizacji, i poza Cardell i wsp. żadne z nich nie przyniosło odpowiedzi u większości osób niereagujących. Nasze badanie wykorzystuje obecnie licencjonowaną szczepionkę, w dawkach, które okazały się bezpieczne, a dowody Cardell potwierdzają hipotezę, że może być bardzo skuteczna.

Samo zastosowanie wyższej dawki rekombinowanej szczepionki nie wykazało widocznego wpływu na dalsze dawki (Goldwater, Randomized, porównawcza próba 20 mikrogramów vs 40 mikrogramów szczepionki Engerix B u osób niereagujących na szczepionkę przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B., 1997). Istnieją jednak pewne dowody na to, że szczepionka skojarzona A/B może dawać większą immunogenność zarówno w odpowiedzi na wirusowe zapalenie wątroby typu A, jak i B (Czeschinski, 2000).

Dlatego nasze badanie przetestuje nową strategię szczepień w grupie wybranych zagrożonych pracowników służby zdrowia, dla których nie ma innej obecnie zalecanej strategii szczepień. Potencjalny wpływ badania jest znaczny.

Nasze badanie rozszerzy się na Cardell, patrząc w szczególności na tych, którzy nie przeszli dwóch pełnych serii szczepień (6 lub więcej dawek), którzy w przeciwnym razie zostaliby oznaczeni jako niereagujący zgodnie z kryteriami CDC. Nasza hipoteza jest taka, że ​​połączona szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B (Twinrix®) podana w podwójnej dawce, jak w badaniu Cardell, wywoła ochronną odporność u tych osób, które nie reagują na szczepionkę w stopniu znacznie wyższym niż tradycyjnie podawany 10% odsetek odpowiedzi.