Kirurgisten leikkausmarginaalien kokeilu paksussa primaarisessa melanoomassa

Perinteisesti CMM:t on leikattu leveillä 5 cm:n resektiomarginaaleilla (joskus 10 cm kohti paikallista imusolmukealuetta) imusolmukkeiden radikaalilla poistamisella. Tämä hoito syntyi Handleyn vuonna 1907 antamasta suosituksesta, joka perustui yhteen patologiseen näytteeseen. Tämä "radikaali" kirurginen hoito johti huonoihin kosmeettisiin tuloksiin, imusolmukkeiden turvotukseen, pitkäaikaiseen sairaalahoitoon, toistuviin ihonsiirtoihin ja/tai monimutkaisiin iholäppärekonstruktioihin. Vasta noin 60 vuotta myöhemmin kliinisissä käytännöissä heräsi kysymyksiä, oliko tämän laajan leikkauksen tarve pakollinen ja onko kliinistä käytäntöä muutettu oleellisesti vasta 1980-luvun lopulla. 1980-luvulla julkaistut retrospektiiviset tutkimukset viittaavat siihen, että kapeammat leikkausmarginaalit saattavat olla sopivia joidenkin CMM:ien, erityisesti ohuempien leesioiden, hoitoon.

CMM:n Breslow-kasvainpaksuus on lokalisoidun taudin tärkein prognostinen indikaattori ja siksi se tieto, jolle nykypäivän kirurgiset strategiat perustuvat. Suositukset vaihtelevat kuitenkin eri puolilla maailmaa erityisesti paksumpien kasvainten osalta. CMM:lle, jonka paksuus on ≤ 1 mm, useimmat keskukset käyttävät 1 cm:n marginaalia, mutta 1,01-4 mm:n kasvaimille resektiomarginaalit ovat 1-3 cm maasta riippuen. Suurin osa potilaista, joiden CMM on > 4 mm, leikataan nykyään 2 cm:n marginaalilla. Erilaiset kansalliset suuntaviivat ovat siis hieman hämmentäviä, ja Thomas osoitti vuoden 2004 raportissa, että 1 cm:n marginaali huonon ennusteen (≥2 mm) CMM:lle liittyy suurempaan alueellisen uusiutumisen riskiin kuin 3 cm:n marginaaliin. , mutta samanlainen eloonjäämisaste.

Silti nyt on olemassa melko vankkaa näyttöä siitä, että kapeammat leikkaukset - ohuemmille kasvaimille - ovat yhtä turvallisia kuin laajempi leikkaus. Tähän mennessä on julkaistu viisi julkaistua satunnaistettua tutkimusta (11 raporttia) saadakseen selville, minkä tyyppistä leikkausta suositellaan eri prognostisille ryhmille, mutta tästä huolimatta kiistat ovat edelleen olemassa. Lensin neljään satunnaistettuun tutkimukseen perustuvassa raportissa kirjoittajat päättelivät, että nykyiset todisteet eivät olleet riittäviä optimaalisten leikkausmarginaalien käsittelemiseksi kaikille CMM:ille. Lisäksi vuoden 2009 Cochranen raportissa todetaan; "Nykyinen satunnaistettu tutkimusnäyttö ei riitä käsittelemään primaarisen ihomelanooman optimaalisia leikkausmarginaaleja." Tutkimuksia ei kuitenkaan suunniteltu "optimaaliseen" leikkaukseen pääsyä varten, vaan ne oli suunniteltu vertaamaan yhtä leikkausstrategiaa toiseen, jolloin tulokset on tulkittu kliinisiksi ohjeiksi.

Yhteenvetona voidaan todeta, että lisätutkimuksia tarvitaan ja lisätutkimuksia tarvitaan erityisesti potilaille, joilla on huonompi ennuste eli kasvaimet >2 mm.

Vuonna 1992 ruotsalainen melanoomatutkimusryhmä käynnisti monikeskustutkimuksen. Tutkimukseen osallistuivat 936 potilasta 22. tammikuuta 1992 19. toukokuuta 2004 välisenä aikana. Potilaita rekrytoitiin Ruotsista (6 pistettä, joissa 644 pata), Tanskasta (180 pata), Virosta (80 pata) ja Norjasta (32 pat). Ohjauskomitea perusti satunnaistusrutiinit ja valintakelpoiset potilaat satunnaistettiin paikallisesti puhelimitse kansallisiin ja kansainvälisiin syöpäkeskuksiin (histologisesti todistetun diagnoosin ja allekirjoitetun potilaan suostumuslomakkeen perusteella). Vain potilaat, joiden CMM > 2 mm ja joilla oli paikallinen sairaus (jotka täyttivät osallistumis- ja poissulkemiskriteerit), olivat kelvollisia tutkimukseen. Potilaat, joilla oli CMM käsissä, jaloissa, pään kaulassa ja sukupuolielinten alueella, suljettiin pois. Viimeinen leikkaus oli suunniteltava 8 viikon kuluessa diagnoosin päivämäärästä. Kaikki analyysit suoritettiin hoitotarkoitusperiaatteen mukaisesti.

Potilaita seurattiin kliinisesti 3 kuukauden välein 2 vuoden ajan ja sen jälkeen 6 kuukauden välein 5 vuoden ajan. Seurantatiedot kerättiin siten syöpärekistereistä, kuolinsyyrekistereistä ja potilaskertomuksista. Keskimääräinen seuranta-aika oli 6 vuotta ja 9 kuukautta (6 vuotta ja 7 kuukautta vs. 6 vuotta ja 10 kuukautta).

Tilastolliset analyysit tehtiin Kaplan Meierin elinkaaritaulukkokäyrillä. Prognostiset tekijät arvioitiin käyttämällä yksi- ja monimuuttujaa Cox-regressioanalyysiä.