Teste de margens de excisão cirúrgica em melanoma primário espesso

Tradicionalmente, os CMM têm sido excisados ​​com amplas margens de ressecção de 5 cm (às vezes com 10 cm em direção à bacia linfonodal local) com a remoção radical dos linfonodos. Este tratamento surgiu a partir de uma recomendação de Handley em 1907 com base em um único espécime patológico. Este manejo cirúrgico "radical" resultou em maus resultados estéticos, edema linfático, longa internação hospitalar, enxertos de pele frequentes e/ou reconstruções complicadas de retalhos de pele. Só mais de 60 anos depois surgiram questões nas práticas clínicas se a necessidade dessa cirurgia extensa era obrigatória e a prática clínica não foi substancialmente alterada até o final dos anos 80. Estudos retrospectivos publicados na década de 1980 sugeriram que margens de excisão mais estreitas podem ser apropriadas para o tratamento de algumas MMCs, especialmente lesões mais finas.

A espessura do tumor de Breslow da CMM é o indicador prognóstico mais importante da doença localizada e, portanto, é a informação sobre a qual se baseiam as estratégias cirúrgicas atuais. No entanto, as recomendações variam em todo o mundo, especialmente para tumores mais espessos. Para CMM de ≤ 1 mm de espessura, a maioria dos centros usa uma margem de 1 cm, mas para tumores de 1,01 a 4 mm, as margens de ressecção são de 1 a 3 cm, dependendo do país. A maioria dos pacientes com CMM > 4 mm é operada com margem de 2 cm hoje. As diferentes diretrizes nacionais são, portanto, um tanto confusas e, em um relatório de 2004, Thomas mostrou que uma margem de 1 cm para CMM com mau prognóstico (≥2 mm) está associada a um risco maior de recorrência regional do que uma margem de 3 cm , mas com uma taxa de sobrevivência semelhante.

Ainda assim, existem evidências bastante sólidas para afirmar que excisões mais estreitas - para tumores mais finos - são tão seguras quanto cirurgias mais amplas. Até o momento, cinco estudos randomizados publicados (11 relatórios) foram publicados para avaliar que tipo de cirurgia recomendar nos diferentes grupos prognósticos, mas, apesar desse esforço, ainda existem controvérsias. Em um relatório da Lens com base em 4 estudos randomizados, os autores concluíram que as evidências atuais não eram suficientes para abordar as margens cirúrgicas ideais para todas as MMC. Além disso, o relatório Cochrane de 2009 afirma; "As evidências dos estudos randomizados atuais são insuficientes para abordar as margens de excisão ideais para o melanoma cutâneo primário". No entanto, os estudos não foram projetados para acessar a cirurgia "ideal", eles foram projetados para comparar uma estratégia cirúrgica com outra, onde após os resultados terem sido interpretados em diretrizes clínicas.

Em conclusão, há necessidade de estudos adicionais e pesquisas adicionais são necessárias, especialmente para os pacientes com prognósticos mais desfavoráveis, ou seja, com tumores > 2 mm.

Em 1992, um estudo multicêntrico foi lançado pelo Grupo Sueco de Estudos de Melanoma. Os 936 pacientes do estudo foram incluídos de 22 de janeiro de 1992 a 19 de maio de 2004. Os pacientes foram recrutados da Suécia (6 centros com 644 pacientes), Dinamarca (180 pacientes), Estônia (80 pacientes) e Noruega (32 pacientes). As rotinas de randomização foram estabelecidas pelo comitê diretivo e os pacientes elegíveis foram randomizados localmente por telefonemas para centros de câncer nacionais e internacionais (mediante diagnóstico histologicamente comprovado e consentimento do paciente assinado). Apenas pacientes com MMC > 2 mm e com doença localizada (que preencheram os critérios de inclusão e exclusão) foram elegíveis para inclusão no estudo. Pacientes com MMC nas mãos, pés, cabeça-pescoço e região anogenital foram excluídos. A cirurgia final deve ter sido planejada dentro de 8 semanas após a data do diagnóstico. Todas as análises foram conduzidas de acordo com o princípio de intenção de tratar.

Os pacientes foram acompanhados clinicamente a cada 3 meses por 2 anos e, posteriormente, a cada 6 meses até 5 anos. Os dados de acompanhamento foram, portanto, coletados de registros de câncer, registros de causa de morte e registros médicos. O tempo de seguimento médio geral foi de 6 anos e 9 meses (6 anos e 7 meses vs. 6 anos e 10 meses).

As análises estatísticas foram feitas por curvas de tabela de vida de Kaplan Meier. Os fatores prognósticos foram avaliados com o uso de uma análise de regressão de Cox uni e multivariada.