Próba chirurgicznych marginesów wycięcia w grubym pierwotnym czerniaku

Tradycyjnie CMM wycinano z szerokim marginesem resekcji wynoszącym 5 cm (czasem z 10 cm w kierunku miski miejscowych węzłów chłonnych) z radykalnym usunięciem węzłów chłonnych. To leczenie wyłoniło się z zalecenia Handleya z 1907 roku w oparciu o pojedynczy okaz patologiczny. To „radykalne” postępowanie chirurgiczne skutkowało złymi efektami kosmetycznymi, obrzękiem limfatycznym, długim pobytem w szpitalu, częstymi przeszczepami skóry i/lub skomplikowanymi rekonstrukcjami płata skórnego. Dopiero ponad 60 lat później w praktyce klinicznej pojawiły się pytania, czy potrzeba tak rozległej operacji była uzasadniona, a praktyka kliniczna nie uległa zasadniczym zmianom aż do późnych lat 80-tych. Badania retrospektywne opublikowane w latach 80. sugerowały, że węższe marginesy wycięcia mogą być odpowiednie do leczenia niektórych CMM, zwłaszcza cieńszych zmian.

Grubość guza Breslowa CMM jest najważniejszym wskaźnikiem prognostycznym choroby zlokalizowanej i dlatego jest informacją, na której opierają się dzisiejsze strategie chirurgiczne. Jednak zalecenia różnią się na całym świecie, zwłaszcza w przypadku grubszych guzów. Dla CMM o grubości ≤ 1 mm większość ośrodków stosuje margines 1 cm, ale dla guzów 1,01 - 4 mm margines resekcji wynosi 1-3 cm w zależności od kraju. Większość pacjentów z CMM > 4 mm jest obecnie operowana z marginesem 2 cm. Różne wytyczne krajowe są zatem nieco mylące, aw raporcie z 2004 roku Thomas wykazał, że margines 1 cm dla CMM ze złym rokowaniem (≥2 mm) wiąże się z większym ryzykiem nawrotu regionalnego niż margines 3 cm , ale z podobnym wskaźnikiem przeżywalności.

Mimo to istnieją obecnie całkiem solidne dowody na to, że węższe wycięcia – w przypadku cieńszych guzów – są tak samo bezpieczne, jak szersza operacja. Do tej pory opublikowano pięć badań z randomizacją (11 raportów), aby uzyskać dostęp do tego, jaki rodzaj operacji zaleca się w różnych grupach prognostycznych, ale pomimo tych wysiłków nadal istnieją kontrowersje. W raporcie firmy Lens, opartym na 4 randomizowanych badaniach, autorzy doszli do wniosku, że obecne dowody nie są wystarczające, aby określić optymalne marginesy chirurgiczne dla wszystkich CMM. Ponadto raport Cochrane z 2009 roku stwierdza; „Obecne dowody z randomizowanych badań są niewystarczające, aby zająć się optymalnymi marginesami wycięcia pierwotnego czerniaka skóry”. Jednak badania nie miały na celu uzyskania dostępu do „optymalnej” operacji, miały na celu porównanie jednej strategii chirurgicznej z inną, gdzie po wynikach zostały zinterpretowane jako wytyczne kliniczne.

Podsumowując, istnieje potrzeba przeprowadzenia dodatkowych badań, zwłaszcza w przypadku pacjentów z gorszym rokowaniem, tj. z guzami >2 mm.

W 1992 roku Szwedzka Grupa Badawcza ds. Czerniaka rozpoczęła wieloośrodkowe badanie. Badaniem objęto 936 pacjentów w okresie od 22 stycznia 1992 do 19 maja 2004. Pacjentów rekrutowano ze Szwecji (6 ośrodków z 644 pacjentami), Danii (180 pacjentów), Estonii (80 pacjentów) i Norwegii (32 pacjentów). Komitet sterujący ustalił procedury randomizacji, a kwalifikujący się pacjenci byli losowo przydzielani lokalnie przez rozmowy telefoniczne do krajowych i międzynarodowych ośrodków onkologicznych (na podstawie histologicznie potwierdzonej diagnozy i podpisanego formularza zgody pacjenta). Tylko pacjenci z CMM >2 mm i chorobą zlokalizowaną (którzy spełnili kryteria włączenia i wykluczenia) kwalifikowali się do włączenia do badania. Wykluczono pacjentów z CMM na dłoniach, stopach, szyi i okolicy odbytowo-płciowej. Ostateczna operacja musiała być zaplanowana w ciągu 8 tygodni od daty rozpoznania. Wszystkie analizy przeprowadzono zgodnie z zasadą zamiaru leczenia.

Pacjentów obserwowano klinicznie co 3 miesiące przez 2 lata, a następnie co 6 miesięcy do 5 lat. Dane z obserwacji zebrano zatem z rejestrów nowotworów, rejestrów przyczyn zgonów i dokumentacji medycznej. Całkowity średni czas obserwacji wyniósł 6 lat i 9 miesięcy (6 lat i 7 miesięcy vs. 6 lat i 10 miesięcy).

Analizy statystyczne przeprowadzono za pomocą krzywych życia Kaplana Meiera. Czynniki prognostyczne oceniano za pomocą jedno- i wieloczynnikowej analizy regresji Coxa.