Försök med kirurgiska excisionsmarginaler i tjockt primärt melanom

Traditionellt har CMM exciderats med breda resektionsmarginaler på 5 cm (ibland med 10 cm mot den lokala lymfkörtelbassängen) med radikalt avlägsnande av lymfkörtlar. Denna behandling kom från en rekommendation från Handley 1907 baserad på ett enda patologiskt prov. Denna "radikala" kirurgiska behandling resulterade i dåliga kosmetiska resultat, lymfödem, långa sjukhusvistelser, frekventa hudtransplantationer och/eller komplicerade hudfliksrekonstruktioner. Inte förrän drygt 60 år senare uppstod frågor i klinisk praxis om behovet av denna omfattande operation var obligatoriskt och klinisk praxis inte ändrades väsentligt förrän i slutet av 1980-talet. Retrospektiva studier publicerade på 1980-talet antydde att snävare excisionsmarginaler kan vara lämpliga för behandling av vissa CMM, särskilt tunnare lesioner.

Breslow tumörtjocklek av CMM är den viktigaste prognostiska indikatorn på lokaliserad sjukdom och är därför den information som dagens kirurgiska strategier bygger på. Rekommendationerna varierar dock över hela världen, särskilt för tjockare tumörer. För CMM med ≤ 1 mm tjocklek använder de flesta centra en 1 cm marginal, men för tumörer 1,01 - 4 mm är resektionsmarginalerna 1-3 cm beroende på land. De flesta patienter med CMM > 4 mm opereras idag med en marginal på 2 cm. De olika nationella riktlinjerna är alltså något förvirrande och i en rapport från 2004 visade Thomas att 1 cm marginal för CMM med dålig prognos (≥2 mm) är förknippad med en större risk för regionalt återfall än vid 3 cm marginal , men med en liknande överlevnadsgrad.

Ändå finns det nu ganska solida bevis för att påstå att smalare excisioner - för tunnare tumörer - är lika säkert som en bredare operation. Hittills har fem publicerade randomiserade studier (11 rapporter) publicerats för att få tillgång till vilken typ av operation som ska rekommenderas i de olika prognosgrupperna, men trots denna ansträngning finns det fortfarande kontroverser. I en rapport från Lens baserad på 4 randomiserade studier drog författarna slutsatsen att aktuella bevis inte var tillräckliga för att adressera de optimala kirurgiska marginalerna för alla CMM. Dessutom säger Cochrane-rapporten från 2009; "Nuvarande randomiserade prövningsbevis är otillräckligt för att adressera optimala excisionsmarginaler för primärt kutant melanom". Studierna var dock inte utformade för att komma åt "optimal" kirurgi, de var designade för att jämföra en kirurgisk strategi med en annan, varefter resultaten har tolkats till kliniska riktlinjer.

Sammanfattningsvis finns det ett behov av ytterligare studier och ytterligare forskning krävs speciellt för patienter med sämre prognos, dvs med tumörer >2 mm.

1992 inleddes en multicenterstudie från Swedish Melanoma Study Group. De 936 patienterna i studien inkluderades från 22 januari 1992 till 19 maj 2004. Patienter rekryterades från Sverige (6 centra med 644 pat), Danmark (180 pat), Estland (80 pat) och Norge (32 pat). Randomiseringsrutiner upprättades av styrgruppen och berättigade patienter randomiserades lokalt genom telefonsamtal till nationella och internationella cancercentra (efter histologiskt bevisade diagnoser och undertecknat patientsamtyckesformulär). Endast patienter med en CMM >2 mm och med lokaliserad sjukdom (som uppfyllde in- och exkluderingskriterierna) var berättigade till studieinkludering. Patienter med CMM på händer, fötter, huvud-hals och ano-genital region exkluderades. Slutlig operation måste ha planerats inom 8 veckor efter diagnosdatum. Alla analyser utfördes enligt intention-to-treat-principen.

Patienterna följdes kliniskt var 3:e månad i 2 år och därefter var 6:e ​​månad upp till 5 år. Uppföljningsdata samlades alltså in från cancerregister, dödsorsaksregister och journaler. Den totala genomsnittliga uppföljningstiden var 6 år och 9 månader (6 år och 7 månader mot 6 år och 10 månader).

Statistiska analyser gjordes av Kaplan Meier livstabellskurvor. Prognostiska faktorer utvärderades med användning av en uni- och multivariat Cox-regressionsanalys.