Forsøk med kirurgiske eksisjonsmarginer i tykt primært melanom

Tradisjonelt har CMM blitt skåret ut med brede reseksjonsmarginer på 5 cm (noen ganger med 10 cm mot det lokale lymfeknutebassenget) med radikal fjerning av lymfeknuter. Denne behandlingen kom fra en anbefaling fra Handley i 1907 basert på en enkelt patologisk prøve. Denne "radikale" kirurgiske behandlingen resulterte i dårlige kosmetiske resultater, lymfødem, lang sykehusopphold, hyppig hudtransplantasjon og/eller kompliserte hudlapprekonstruksjoner. Ikke før rundt 60 år senere dukket det opp spørsmål i klinisk praksis om behovet for denne omfattende operasjonen var påbudt og klinisk praksis ikke ble vesentlig endret før på slutten av 1980-tallet. Retrospektive studier publisert på 1980-tallet antydet at smalere eksisjonsmarginer kan være passende for behandling av noen CMM, spesielt tynnere lesjoner.

Breslow tumortykkelse av CMM er den viktigste prognostiske indikatoren på lokalisert sykdom og er derfor informasjonen som dagens kirurgiske strategier er basert på. Anbefalingene varierer imidlertid over hele verden, spesielt for tykkere svulster. For CMM på ≤ 1 mm tykkelse bruker de fleste sentre en 1 cm margin, men for svulster 1,01 - 4 mm er reseksjonsmarginene 1-3 cm avhengig av land. De fleste pasienter med CMM > 4 mm er operert med en margin på 2-cm i dag. De ulike nasjonale retningslinjene er dermed noe forvirrende og i en rapport fra 2004 viste Thomas at 1 cm margin for CMM med dårlig prognose (≥2 mm) er assosiert med større risiko for regionalt residiv enn ved 3 cm margin , men med en lignende overlevelsesrate.

Likevel eksisterer det nå ganske gode bevis for å si at smalere eksisjoner - for tynnere svulster - er like trygt som bredere operasjoner. Til dags dato har fem publiserte randomiserte studier (11 rapporter) blitt publisert for å få tilgang til hvilken type operasjon å anbefale i de forskjellige prognostiske gruppene, men til tross for denne innsatsen er det fortsatt kontroverser. I en rapport fra Lens basert på 4 randomiserte studier konkluderte forfatterne med at nåværende bevis ikke var tilstrekkelig til å adressere de optimale kirurgiske marginene for alle CMM. Videre heter det i Cochrane-rapporten fra 2009; "Nåværende randomiserte studiebevis er utilstrekkelig for å adressere optimale eksisjonsmarginer for primært kutant melanom". Studiene var imidlertid ikke designet for å få tilgang til "optimal" kirurgi, de ble designet for å sammenligne en kirurgisk strategi med en annen, hvor etter resultatene er blitt tolket til kliniske retningslinjer.

Avslutningsvis er det behov for ytterligere studier og ytterligere forskning er nødvendig spesielt for pasienter med dårligere prognoser, dvs. med svulster >2 mm.

I 1992 ble det lansert en multisenterstudie fra den svenske melanomstudiegruppen. De 936 pasientene i studien ble inkludert fra 22. januar 1992 til 19. mai 2004. Pasienter ble rekruttert fra Sverige (6 sentre med 644 pat), Danmark (180 pat), Estland (80 pat) og Norge (32 pat). Randomiseringsrutiner ble satt opp av styringsgruppen og kvalifiserte pasienter ble randomisert lokalt ved telefonoppringninger til nasjonale og internasjonale kreftsentre (etter histologisk påviste diagnoser og signert samtykkeskjema). Kun pasienter med CMM >2 mm og med lokalisert sykdom (som oppfylte in- og eksklusjonskriteriene) var kvalifisert for studieinkludering. Pasienter med CMM på hender, føtter, hode-hals og ano-genital region ble ekskludert. Endelig operasjon må ha vært planlagt innen 8 uker etter diagnostiseringsdato. Alle analyser ble utført etter intention-to-treat-prinsippet.

Pasientene ble fulgt klinisk hver 3. måned i 2 år og deretter hver 6. måned opptil 5 år. Oppfølgingsdata ble dermed samlet inn fra kreftregistre, dødsårsaksregistre og journaler. Den samlede gjennomsnittlige oppfølgingstiden var 6 år og 9 måneder (6 år og 7 måneder vs. 6 år og 10 måneder).

Statistiske analyser ble gjort av Kaplan Meier livstabellkurver. Prognostiske faktorer ble vurdert ved bruk av en uni- og multivariat Cox-regresjonsanalyse.