Prova dei margini di escissione chirurgica nel melanoma primario spesso

Tradizionalmente i CMM sono stati asportati con ampi margini di resezione di 5 cm (a volte con 10 cm verso il bacino linfonodale locale) con l'asportazione radicale dei linfonodi. Questo trattamento è emerso da una raccomandazione di Handley nel 1907 basata su un singolo campione patologico. Questa gestione chirurgica "radicale" ha comportato scarsi risultati estetici, linfoedema, lunga degenza ospedaliera, frequenti innesti cutanei e/o complicate ricostruzioni di lembi cutanei. Solo più di 60 anni dopo sono sorte domande nelle pratiche cliniche se la necessità di questo intervento chirurgico esteso fosse obbligatorio e la pratica clinica non fosse sostanzialmente cambiata fino alla fine degli anni '80. Studi retrospettivi pubblicati negli anni '80 hanno suggerito che margini di escissione più stretti possono essere appropriati per il trattamento di alcune CMM, in particolare lesioni più sottili.

Lo spessore del tumore di Breslow del CMM è il più importante indicatore prognostico di malattia localizzata ed è quindi l'informazione su cui si fondano le odierne strategie chirurgiche. Tuttavia, le raccomandazioni variano nel mondo soprattutto per i tumori più spessi. Per CMM di spessore ≤ 1 mm la maggior parte dei centri utilizza un margine di 1 cm, ma per tumori di 1,01 - 4 mm i margini di resezione sono di 1-3 cm a seconda del paese. La maggior parte dei pazienti con CMM > 4 mm viene oggi operata con un margine di 2 cm. Le diverse linee guida nazionali sono quindi alquanto confuse e in un rapporto del 2004 Thomas ha mostrato che un margine di 1 cm per CMM con una prognosi infausta (≥2 mm) è associato a un rischio maggiore di recidiva regionale rispetto a un margine di 3 cm , ma con un tasso di sopravvivenza simile.

Tuttavia, ora esistono prove abbastanza solide per affermare che le escissioni più strette - per i tumori più sottili - sono sicure quanto un intervento chirurgico più ampio. Ad oggi, sono stati pubblicati cinque studi randomizzati pubblicati (11 report) per accedere a quale tipo di intervento chirurgico raccomandare nei diversi gruppi prognostici, ma nonostante questo sforzo ci sono ancora controversie. In un rapporto di Lens basato su 4 studi randomizzati, gli autori hanno concluso che le prove attuali non erano sufficienti per affrontare i margini chirurgici ottimali per tutti i CMM. Inoltre il rapporto Cochrane del 2009 afferma; "Le attuali prove di studi randomizzati non sono sufficienti per affrontare i margini di escissione ottimali per il melanoma cutaneo primario". Tuttavia, gli studi non sono stati progettati per accedere alla chirurgia "ottimale", sono stati progettati per confrontare una strategia chirurgica con un'altra, dove dopo i risultati sono stati interpretati in linee guida cliniche.

In conclusione, c'è bisogno di ulteriori studi e ulteriori ricerche sono necessarie soprattutto per i pazienti con prognosi più sfavorevole, cioè con tumori >2 mm.

Nel 1992 è stato lanciato uno studio multicentrico dallo Swedish Melanoma Study Group. I 936 pazienti nello studio sono stati inclusi dal 22 gennaio 1992 al 19 maggio 2004. I pazienti sono stati reclutati dalla Svezia (6 centri con 644 pat), Danimarca (180 pat), Estonia (80 pat) e Norvegia (32 pat). Le routine di randomizzazione sono state istituite dal comitato direttivo e i pazienti idonei sono stati randomizzati localmente tramite telefonate ai centri oncologici nazionali e internazionali (su diagnosi istologicamente provate e modulo di consenso del paziente firmato). Solo i pazienti con un CMM >2 mm e con malattia localizzata (che soddisfacevano i criteri di inclusione ed esclusione) erano eleggibili per l'inclusione nello studio. Sono stati esclusi i pazienti con CMM su mani, piedi, testa-collo e regione ano-genitale. L'intervento chirurgico finale deve essere stato pianificato entro 8 settimane dalla data della diagnosi. Tutte le analisi sono state condotte secondo il principio dell'intenzione di trattare.

I pazienti sono stati seguiti clinicamente ogni 3 mesi per 2 anni e successivamente ogni 6 mesi fino a 5 anni. I dati di follow-up sono stati quindi raccolti dai registri dei tumori, dai registri delle cause di morte e dalle cartelle cliniche. Il tempo medio complessivo di follow-up è stato di 6 anni e 9 mesi (6 anni e 7 mesi vs. 6 anni e 10 mesi).

Le analisi statistiche sono state fatte dalle curve di sopravvivenza di Kaplan Meier. I fattori prognostici sono stati valutati con l'uso di un'analisi di regressione di Cox uni e multivariata.