Proef van chirurgische excisiemarges bij dik primair melanoom

Traditioneel worden CMM's weggesneden met brede resectiemarges van 5 cm (soms met 10 cm in de richting van het lokale lymfeklierbekken) met de radicale verwijdering van lymfeklieren. Deze behandeling kwam voort uit een aanbeveling van Handley in 1907 op basis van een enkel pathologisch exemplaar. Deze "radicale" chirurgische aanpak resulteerde in slechte cosmetische resultaten, lymfoedeem, lang ziekenhuisverblijf, frequente huidtransplantaties en/of gecompliceerde reconstructies van huidflappen. Pas zo'n 60 jaar later rezen er in de klinische praktijk vragen op of de noodzaak van deze uitgebreide operatie verplicht was en de klinische praktijk niet substantieel was veranderd tot eind jaren tachtig. Retrospectieve studies gepubliceerd in de jaren tachtig suggereerden dat smallere excisiemarges geschikt kunnen zijn voor de behandeling van sommige CMM's, met name dunnere laesies.

Breslow-tumordikte van de CMM is de belangrijkste prognostische indicator van gelokaliseerde ziekte en is daarom de informatie waarop de huidige chirurgische strategieën zijn gebaseerd. De aanbevelingen variëren echter over de hele wereld, vooral voor dikkere tumoren. Voor CMM met een dikte van ≤ 1 mm gebruiken de meeste centra een marge van 1 cm, maar voor tumoren van 1,01 - 4 mm zijn de resectiemarges 1-3 cm, afhankelijk van het land. De meeste patiënten met CMM > 4 mm worden tegenwoordig geopereerd met een marge van 2 cm. De verschillende nationale richtlijnen zijn dus enigszins verwarrend en in een rapport uit 2004 toonde Thomas aan dat een marge van 1 cm voor CMM met een slechte prognose (≥2 mm) gepaard gaat met een groter risico op regionaal recidief dan een marge van 3 cm , maar met een vergelijkbaar overlevingspercentage.

Toch bestaat er nu vrij solide bewijs om te stellen dat smallere excisies - voor dunnere tumoren - net zo veilig zijn als bredere chirurgie. Tot op heden zijn er vijf gepubliceerde gerandomiseerde onderzoeken (11 rapporten) gepubliceerd om toegang te krijgen tot welk type operatie moet worden aanbevolen in de verschillende prognostische groepen, maar ondanks deze inspanningen zijn er nog steeds controverses. In een rapport van Lens op basis van 4 gerandomiseerde onderzoeken concludeerden de auteurs dat het huidige bewijs niet voldoende was om de optimale chirurgische marges voor alle CMM's aan te pakken. Verder stelt het Cochrane-rapport uit 2009; "Het huidige bewijs uit gerandomiseerde onderzoeken is onvoldoende om optimale excisiemarges voor primair huidmelanoom aan te pakken". De onderzoeken waren echter niet ontworpen om toegang te krijgen tot "optimale" chirurgie, ze waren ontworpen om de ene chirurgische strategie met de andere te vergelijken, waarna de resultaten werden geïnterpreteerd in klinische richtlijnen.

Concluderend is er behoefte aan aanvullende studies en verder onderzoek is nodig, vooral voor de patiënten met slechtere prognoses, d.w.z. met tumoren> 2 mm.

In 1992 werd een multicenter-onderzoek gelanceerd vanuit de Zweedse Melanoma Study Group. De 936 patiënten in de studie werden opgenomen van 22 januari 1992 tot 19 mei 2004. Patiënten werden geworven uit Zweden (6 centra met 644 patiënten), Denemarken (180 patiënten), Estland (80 patiënten) en Noorwegen (32 patiënten). Randomisatieroutines werden opgezet door de stuurgroep en in aanmerking komende patiënten werden lokaal gerandomiseerd door middel van telefoongesprekken naar nationale en internationale kankercentra (op basis van een histologisch bewezen diagnose en een ondertekend toestemmingsformulier van de patiënt). Alleen patiënten met een CMM >2 mm en met gelokaliseerde ziekte (die voldeden aan de in- en exclusiecriteria) kwamen in aanmerking voor opname in de studie. Patiënten met CMM op de handen, voeten, hoofd-hals en anogenitale regio werden uitgesloten. De definitieve operatie moet binnen 8 weken na de diagnosedatum zijn gepland. Alle analyses werden uitgevoerd volgens het intention-to-treat-principe.

Patiënten werden gedurende 2 jaar elke 3 maanden klinisch gevolgd en daarna elke 6 maanden tot 5 jaar. Zo werden follow-upgegevens verzameld uit kankerregistraties, doodsoorzaakregistraties en medische dossiers. De algehele gemiddelde follow-uptijd was 6 jaar en 9 maanden (6 jaar en 7 maanden versus 6 jaar en 10 maanden).

Statistische analyses werden gemaakt door Kaplan Meier-overlevingstabelcurven. Prognostische factoren werden beoordeeld met behulp van een uni- en multivariate Cox-regressieanalyse.