Essai sur les marges d'excision chirurgicale dans le mélanome primaire épais

Traditionnellement, les CMM ont été excisés avec de larges marges de résection de 5 cm (parfois avec 10 cm vers le bassin ganglionnaire local) avec l'ablation radicale des ganglions lymphatiques. Ce traitement est issu d'une recommandation de Handley en 1907 basée sur un seul spécimen pathologique. Cette prise en charge chirurgicale « radicale » entraînait de mauvais résultats esthétiques, des oedèmes lymphatiques, des hospitalisations longues, des greffes de peau fréquentes et/ou des reconstructions compliquées par lambeaux cutanés. Ce n'est que plus de 60 ans plus tard que des questions se sont posées dans les pratiques cliniques pour savoir si la nécessité de cette chirurgie extensive était obligatoire et la pratique clinique n'a pas été considérablement modifiée avant la fin des années 1980. Des études rétrospectives publiées dans les années 1980 ont suggéré que des marges d'excision plus étroites pourraient être appropriées pour le traitement de certains CMM, en particulier les lésions plus minces.

L'épaisseur de la tumeur de Breslow du CMM est l'indicateur pronostique le plus important d'une maladie localisée et constitue donc l'information sur laquelle reposent les stratégies chirurgicales actuelles. Cependant, les recommandations varient dans le monde, en particulier pour les tumeurs plus épaisses. Pour les CMM d'épaisseur ≤ 1 mm, la plupart des centres utilisent une marge de 1 cm, mais pour les tumeurs de 1,01 à 4 mm, les marges de résection sont de 1 à 3 cm selon le pays. La plupart des patients avec CMM > 4 mm sont aujourd'hui opérés avec une marge de 2 cm. Les différentes directives nationales sont donc quelque peu déroutantes et dans un rapport de 2004, Thomas a montré qu'une marge de 1 cm pour le CMM avec un mauvais pronostic (≥ 2 mm) est associée à un plus grand risque de récidive régionale qu'une marge de 3 cm , mais avec un taux de survie similaire.

Pourtant, des preuves assez solides existent maintenant pour affirmer que des excisions plus étroites - pour des tumeurs plus minces - sont aussi sûres qu'une chirurgie plus large. À ce jour, cinq essais randomisés publiés (11 rapports) ont été publiés pour accéder au type de chirurgie à recommander dans les différents groupes pronostiques, mais malgré cet effort, des controverses subsistent. Dans un rapport de Lens basé sur 4 essais randomisés, les auteurs ont conclu que les preuves actuelles n'étaient pas suffisantes pour déterminer les marges chirurgicales optimales pour tous les CMM. En outre, le rapport Cochrane de 2009 indique ; "Les preuves actuelles des essais randomisés sont insuffisantes pour aborder les marges d'excision optimales pour le mélanome cutané primaire". Cependant, les études n'ont pas été conçues pour accéder à une chirurgie "optimale", elles ont été conçues pour comparer une stratégie chirurgicale à une autre, après que les résultats ont été interprétés dans des directives cliniques.

En conclusion, des études supplémentaires sont nécessaires et des recherches supplémentaires sont nécessaires, en particulier pour les patients dont le pronostic est plus sombre, c'est-à-dire avec des tumeurs> 2 mm.

En 1992, un essai multicentrique a été lancé par le groupe d'étude suédois sur le mélanome. Les 936 patients de l'étude ont été inclus du 22 janvier 1992 au 19 mai 2004. Les patients ont été recrutés en Suède (6 centres avec 644 patients), au Danemark (180 patients), en Estonie (80 patients) et en Norvège (32 patients). Des routines de randomisation ont été mises en place par le comité de pilotage et les patients éligibles ont été randomisés localement par appels téléphoniques aux centres anticancéreux nationaux et internationaux (sur diagnostic histologiquement prouvé et formulaire de consentement patient signé). Seuls les patients avec un CMM> 2 mm et avec une maladie localisée (qui remplissaient les critères d'inclusion et d'exclusion) étaient éligibles pour l'inclusion dans l'étude. Les patients avec CMM sur les mains, les pieds, la tête, le cou et la région ano-génitale ont été exclus. La chirurgie finale doit avoir été planifiée dans les 8 semaines suivant la date du diagnostic. Toutes les analyses ont été réalisées selon le principe de l'intention de traiter.

Les patients ont été suivis cliniquement tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois jusqu'à 5 ans. Des données de suivi ont ainsi été recueillies à partir des registres du cancer, des registres des causes de décès et des dossiers médicaux. La durée moyenne globale de suivi était de 6 ans et 9 mois (6 ans et 7 mois vs 6 ans et 10 mois).

Les analyses statistiques ont été faites par les courbes de la table de survie de Kaplan Meier. Les facteurs pronostiques ont été évalués à l'aide d'une analyse de régression univariée et multivariée de Cox.