Forsøg med kirurgiske udskæringsmargener i tykt primært melanom

Traditionelt er CMM blevet skåret ud med brede resektionsmargener på 5 cm (nogle gange med 10 cm mod det lokale lymfeknudebassin) med radikal fjernelse af lymfeknuder. Denne behandling udsprang af en anbefaling fra Handley i 1907 baseret på en enkelt patologisk prøve. Denne "radikale" kirurgiske behandling resulterede i dårlige kosmetiske resultater, lymfødem, lang indlæggelse på hospitalet, hyppige hudtransplantationer og/eller komplicerede hudklaprekonstruktioner. Først omkring 60 år senere opstod der spørgsmål i klinisk praksis, om behovet for denne omfattende operation var påbudt, og klinisk praksis blev ikke ændret væsentligt før i slutningen af ​​1980'erne. Retrospektive undersøgelser offentliggjort i 1980'erne antydede, at smallere udskæringsmargener kan være passende til behandling af nogle CMM'er, især tyndere læsioner.

Breslow tumortykkelse af CMM er den vigtigste prognostiske indikator for lokaliseret sygdom og er derfor den information, som nutidens kirurgiske strategier er baseret på. Anbefalingerne varierer dog over hele verden, især for tykkere tumorer. For CMM på ≤ 1 mm tykkelse bruger de fleste centre en 1 cm margin, men for tumorer 1,01 - 4 mm er resektionsmarginerne 1-3 cm afhængigt af landet. De fleste patienter med CMM > 4 mm opereres i dag med en margin på 2 cm. De forskellige nationale retningslinjer er således noget forvirrende, og Thomas viste i en rapport fra 2004, at en 1 cm margin for CMM med en dårlig prognose (≥2 mm) er forbundet med en større risiko for regionalt tilbagefald end ved en 3 cm margin , men med en tilsvarende overlevelsesrate.

Alligevel eksisterer der nu ganske solide beviser for, at smallere udskæringer - for tyndere tumorer - er lige så sikre som en bredere operation. Til dato er fem offentliggjorte randomiserede forsøg (11 rapporter) blevet offentliggjort for at få adgang til, hvilken type operation der skal anbefales i de forskellige prognostiske grupper, men på trods af denne indsats er der stadig kontroverser. I en rapport fra Lens baseret på 4 randomiserede forsøg konkluderede forfatterne, at den nuværende evidens ikke var tilstrækkelig til at adressere de optimale kirurgiske marginer for alle CMM. Endvidere hedder det i Cochrane-rapporten fra 2009; "Nuværende randomiseret forsøgsbevis er utilstrækkeligt til at adressere optimale udskæringsmargener for primært kutant melanom". Studierne var dog ikke designet til at få adgang til "optimal" kirurgi, de var designet til at sammenligne en kirurgisk strategi med en anden, hvorefter resultaterne er blevet fortolket til kliniske retningslinjer.

Afslutningsvis er der behov for yderligere undersøgelser og yderligere forskning er påkrævet, især for patienter med dårligere prognoser, dvs. med tumorer >2 mm.

I 1992 blev et multicenterforsøg lanceret fra den svenske melanomstudiegruppe. De 936 patienter i undersøgelsen blev inkluderet fra 22. januar 1992 til 19. maj 2004. Patienter blev rekrutteret fra Sverige (6 centre med 644 pat), Danmark (180 pat), Estland (80 pat) og Norge (32 pat). Randomiseringsrutiner blev etableret af styregruppen, og støtteberettigede patienter blev randomiseret lokalt ved telefonopkald til nationale og internationale cancercentre (efter en histologisk dokumenteret diagnose og underskrevet patientsamtykke). Kun patienter med en CMM >2 mm og med lokaliseret sygdom (som opfyldte in- og eksklusionskriterierne) var berettiget til undersøgelsesinklusion. Patienter med CMM på hænder, fødder, hoved-hals og ano-genital region blev udelukket. Den endelige operation skal have været planlagt inden for 8 uger efter datoen for diagnosen. Alle analyser blev udført efter intention-to-treat princippet.

Patienterne blev fulgt klinisk hver 3. måned i 2 år og derefter hver 6. måned op til 5 år. Opfølgningsdata blev således indsamlet fra kræftregistre, dødsårsagsregistre og journaler. Den samlede gennemsnitlige opfølgningstid var 6 år og 9 måneder (6 år og 7 måneder vs. 6 år og 10 måneder).

Statistiske analyser blev foretaget af Kaplan Meier-livstabelkurver. Prognostiske faktorer blev vurderet ved brug af en uni- og multivariat Cox-regressionsanalyse.