Studie zu chirurgischen Exzisionsrändern bei dickem primärem Melanom

Traditionell wurden CMM mit breiten Resektionsrändern von 5 cm (manchmal mit 10 cm in Richtung des lokalen Lymphknotenbeckens) mit radikaler Entfernung von Lymphknoten exzidiert. Diese Behandlung ging aus einer Empfehlung von Handley aus dem Jahr 1907 auf der Grundlage einer einzigen pathologischen Probe hervor. Dieses „radikale“ chirurgische Vorgehen führte zu schlechten kosmetischen Ergebnissen, Lymphödemen, langen Krankenhausaufenthalten, häufigen Hauttransplantationen und/oder komplizierten Hautlappenrekonstruktionen. Erst über 60 Jahre später tauchten in der klinischen Praxis Fragen auf, ob die Notwendigkeit dieser umfangreichen Operation vorgeschrieben war, und die klinische Praxis wurde bis Ende der 1980er Jahre nicht wesentlich geändert. In den 1980er Jahren veröffentlichte retrospektive Studien legten nahe, dass schmalere Exzisionsränder für die Behandlung einiger CMMs, insbesondere dünnerer Läsionen, geeignet sein könnten.

Die Breslow-Tumordicke des CMM ist der wichtigste prognostische Indikator für eine lokalisierte Erkrankung und daher die Information, auf der die heutigen chirurgischen Strategien basieren. Die Empfehlungen variieren jedoch weltweit, insbesondere bei dickeren Tumoren. Für CMM mit einer Dicke von ≤ 1 mm verwenden die meisten Zentren einen Rand von 1 cm, aber für Tumore von 1,01 bis 4 mm betragen die Resektionsränder je nach Land 1 bis 3 cm. Die meisten Patienten mit CMM > 4 mm werden heute mit einem Sicherheitsabstand von 2 cm operiert. Die unterschiedlichen nationalen Richtlinien sind daher etwas verwirrend und in einem Bericht aus dem Jahr 2004 zeigte Thomas, dass ein 1-cm-Abstand für CMM mit einer schlechten Prognose (≥ 2 mm) mit einem größeren Risiko eines regionalen Rezidivs verbunden ist als ein 3-cm-Abstand , aber mit einer ähnlichen Überlebensrate.

Dennoch gibt es jetzt ziemlich solide Beweise dafür, dass schmalere Exzisionen – für dünnere Tumoren – genauso sicher sind wie breitere Operationen. Bis heute wurden fünf veröffentlichte randomisierte Studien (11 Berichte) veröffentlicht, um herauszufinden, welche Art von Operation in den verschiedenen prognostischen Gruppen zu empfehlen ist, aber trotz dieser Bemühungen gibt es immer noch Kontroversen. In einem Bericht von Lens, der auf 4 randomisierten Studien basiert, kamen die Autoren zu dem Schluss, dass die aktuelle Evidenz nicht ausreicht, um die optimalen chirurgischen Ränder für alle CMM zu bestimmen. Darüber hinaus heißt es im Cochrane-Bericht von 2009; "Aktuelle randomisierte Studienergebnisse reichen nicht aus, um optimale Exzisionsränder für primäres Hautmelanom zu ermitteln". Die Studien waren jedoch nicht darauf ausgelegt, Zugang zu einer „optimalen“ Operation zu erhalten, sie wurden entwickelt, um eine chirurgische Strategie mit einer anderen zu vergleichen, wobei die Ergebnisse anschließend in klinische Richtlinien interpretiert wurden.

Zusammenfassend besteht Bedarf an zusätzlichen Studien und weiterer Forschung, insbesondere für Patienten mit schlechteren Prognosen, d. h. mit Tumoren > 2 mm.

1992 wurde von der Swedish Melanoma Study Group eine multizentrische Studie gestartet. Die 936 Patienten in der Studie wurden vom 22. Januar 1992 bis zum 19. Mai 2004 eingeschlossen. Die Patienten wurden aus Schweden (6 Zentren mit 644 Pat), Dänemark (180 Pat), Estland (80 Pat) und Norwegen (32 Pat) rekrutiert. Randomisierungsroutinen wurden vom Lenkungsausschuss eingerichtet und in Frage kommende Patienten wurden lokal durch Telefonanrufe an nationale und internationale Krebszentren randomisiert (nach histologisch gesicherter Diagnose und unterschriebener Patienteneinverständniserklärung). Nur Patienten mit einem CMM > 2 mm und mit lokalisierter Erkrankung (die die Ein- und Ausschlusskriterien erfüllten) kamen für den Studieneinschluss infrage. Patienten mit CMM an Händen, Füßen, Kopf-Hals und anogenitaler Region wurden ausgeschlossen. Die endgültige Operation muss innerhalb von 8 Wochen nach dem Datum der Diagnose geplant worden sein. Alle Analysen wurden nach dem Intention-to-treat-Prinzip durchgeführt.

Die Patienten wurden 2 Jahre lang alle 3 Monate und danach alle 6 Monate bis zu 5 Jahren klinisch nachbeobachtet. Folgedaten wurden daher aus Krebsregistern, Todesursachenregistern und Krankenakten erhoben. Die mittlere Gesamtnachbeobachtungszeit betrug 6 Jahre und 9 Monate (6 Jahre und 7 Monate vs. 6 Jahre und 10 Monate).

Statistische Auswertungen erfolgten anhand von Kaplanmeier-Sterbetafelkurven. Prognosefaktoren wurden mit Hilfe einer uni- und multivariaten Cox-Regressionsanalyse bewertet.