Zkouška chirurgických okrajů excize u silného primárního melanomu

Tradičně byly CMM excidovány širokými resekčními okraji 5 cm (někdy 10 cm směrem k povodí lokální lymfatické uzliny) s radikálním odstraněním lymfatických uzlin. Tato léčba vzešla z doporučení Handleyho v roce 1907 na základě jediného patologického vzorku. Toto „radikální“ chirurgické řešení mělo za následek špatné kosmetické výsledky, lymfatický edém, dlouhý pobyt v nemocnici, časté kožní štěpy a/nebo komplikované rekonstrukce kožních laloků. Až o nějakých více než 60 let později vyvstaly v klinické praxi otázky, zda je potřeba tohoto rozsáhlého chirurgického zákroku nařízena a klinická praxe se podstatně nezměnila až do konce 80. let. Retrospektivní studie publikované v 80. letech naznačovaly, že užší okraje excize mohou být vhodné pro léčbu některých CMM, zejména tenčích lézí.

Breslowova tloušťka tumoru CMM je nejdůležitějším prognostickým ukazatelem lokalizovaného onemocnění, a je proto informací, na které jsou založeny dnešní chirurgické strategie. Doporučení se však ve světě liší, zejména u tlustších nádorů. Pro CMM o tloušťce ≤ 1 mm používá většina center okraj 1 cm, ale u nádorů 1,01 - 4 mm jsou okraje resekce 1-3 cm v závislosti na zemi. Většina pacientů s CMM > 4 mm je dnes operována s okrajem 2 cm. Různé národní směrnice jsou tedy poněkud matoucí a Thomas ve zprávě z roku 2004 ukázal, že 1cm okraj pro CMM se špatnou prognózou (≥2 mm) je spojen s větším rizikem regionální recidivy než 3cm okraj , ale s podobnou mírou přežití.

Přesto nyní existují docela spolehlivé důkazy, které tvrdí, že užší excize - pro tenčí nádory - jsou stejně bezpečné jako širší chirurgie. K dnešnímu dni bylo publikováno pět publikovaných randomizovaných studií (11 zpráv) s cílem zjistit, jaký typ chirurgického zákroku doporučit v různých prognostických skupinách, ale navzdory tomuto úsilí stále existují kontroverze. Ve zprávě Lens založené na 4 randomizovaných studiích autoři došli k závěru, že současné důkazy nejsou dostatečné pro řešení optimálních chirurgických okrajů pro všechny CMM. Dále Cochranova zpráva z roku 2009 uvádí; "Současné randomizované studie důkazy jsou nedostatečné k řešení optimálních okrajů excize pro primární kožní melanom." Studie však nebyly navrženy tak, aby umožňovaly přístup k „optimálnímu“ chirurgickému zákroku, byly navrženy tak, aby porovnaly jednu chirurgickou strategii s druhou, přičemž poté, co byly výsledky interpretovány do klinických doporučení.

Závěrem lze říci, že jsou potřeba další studie a další výzkum je nutný zejména u pacientů s horší prognózou, tj. s nádory > 2 mm.

V roce 1992 byla zahájena multicentrická studie švédské studijní skupiny pro melanom. Do studie bylo zařazeno 936 pacientů od 22. ledna 1992 do 19. května 2004. Pacienti byli rekrutováni ze Švédska (6 center s 644 pacienty), Dánska (180 pacientů), Estonska (80 pacientů) a Norska (32 pacientů). Řídící výbor stanovil randomizační rutiny a způsobilí pacienti byli randomizováni lokálně telefonickými hovory do národních a mezinárodních onkologických center (na základě histologicky prokázaných diagnóz a podepsaného formuláře souhlasu pacienta). Pouze pacienti s CMM > 2 mm as lokalizovaným onemocněním (kteří splnili kritéria pro zařazení a vyloučení) byli způsobilí pro zařazení do studie. Pacienti s CMM na rukou, nohou, hlavě, krku a anogenitální oblasti byli vyloučeni. Konečná operace musí být naplánována do 8 týdnů od data diagnózy. Všechny analýzy byly provedeny podle principu záměrné léčby.

Pacienti byli klinicky sledováni každé 3 měsíce po dobu 2 let a poté každých 6 měsíců až 5 let. Následná data tak byla sbírána z onkologických registrů, registrů příčin úmrtí a zdravotních záznamů. Celková průměrná doba sledování byla 6 let a 9 měsíců (6 let a 7 měsíců vs. 6 let a 10 měsíců).

Statistické analýzy byly provedeny pomocí Kaplan Meierových křivek životnosti. Prognostické faktory byly hodnoceny pomocí jednorozměrné a vícerozměrné Coxovy regresní analýzy.