Tehotutkimus standardin ja kaksinkertaisen amoksisilliiniannoksen suhteen WHO:n määrittelemässä ei-vakavassa keuhkokuumeessa

JOHDANTO:

Maailman terveysjärjestön (WHO) tapaushallintastrategiassa ARI-kuolleisuuden vähentämiseksi suositellaan suun kautta otettavaa kotrimoksatsolia ja oraalista amoksisilliinia ensilinjan lääkkeiksi keuhkokuumeen hoidossa. Vuonna 1989 Pakistanin terveysministeriö (MOH) hyväksyi tämän strategian ARI-kuolleisuuden hallitsemiseksi ja suositteli kotrimoksatsolia avohoitokeuhkokuumeen hoitoon alhaisempien kustannusten vuoksi. Useat myöhemmin tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet H. influenzaen ja S. pneumoniaen, yleisimpien lapsuuden keuhkokuumetta aiheuttavien bakteerien merkittävän in vivo ja in vitro -resistenssin kotrimoksatsolille.

Tämä oraalisen kotrimoksatsolin kliinisen epäonnistumisen lisääntyminen on aiheuttanut paljon paineita Pakistanin kansallisen ARI-valvontaohjelman kansallisilla ja kansainvälisillä foorumeilla muuttaa sen suosituksia kotrimoksatsolista amoksisilliiniin ensimmäisenä hoitolinjana. Sen lisäksi, että amoksisilliini on tehokas ei-vakavaan keuhkokuumeeseen, se on osoittanut hyvän tehon lapsilla, joilla on vaikea keuhkokuume ja bakteremia.

vaikka tapauskohtaisesti keuhkokuumeen osalta, in vitro -resistenssi ei korreloi kovin hyvin in vivo epäonnistumisten kanssa. Voidaan olettaa, että jos bakteeriperäinen keuhkokuume muodostaa tietyn osan kaikista keuhkokuumetapauksista, kliinisten epäonnistumisten lisääntyminen voi liittyä S. pneumoniaen ja H. influenzaen lisääntyneeseen mikrobien vastustuskykyyn amoksisilliinille.

Katsotaan, että WHO:n kriteerit hoidon epäonnistumiselle ovat liian tiukat. Parantuminen määritellään hengitystiheyden palautumisena kyseisen iän raja-arvon alapuolelle 48 tunnin kohdalla. Joidenkin virusten aiheuttamaa keuhkokuumetta sairastavien lasten hengitystiheys on jatkossakin yli rajan ensimmäisellä seurannalla. Nämä lapset voivat muuten hyvin, eikä niissä ole merkkejä taudin pahenemisesta, mutta WHO:n kriteerien mukaan heidät luokiteltaisiin hoidon epäonnistuneiksi. Siten käytetyt määritelmät vaikuttavat hoidon epäonnistumisasteisiin.

Olemassa olevat tiedot osoittavat, että jos lisäämme amoksisilliiniannosta korkeampien MIC-arvojen saavuttamiseksi, aiheuttavan organismin hävittäminen on yleensä paljon täydellisempää. Toistaiseksi ei ole tehty kliinistä tutkimusta tämän tärkeän kysymyksen käsittelemiseksi lasten keuhkokuumeen hoidossa.

Ehdotamme monikeskus-, satunnaistettua, kontrolloitua kaksoissokkotutkimusta, jossa verrataan normaalia ja kaksinkertaista oraalista amoksisilliiniannosta kolmen päivän ajan ei-vakavan keuhkokuumeen hoidossa alle viisivuotiailla lapsilla.

Ensisijaiset tavoitteet:

1. Vertaa ei-vaikeaa keuhkokuumetta sairastavien 2–59 kuukauden ikäisten lasten osuutta, jotka saavuttavat kliinisen paranemisen päivänä 5 normaalilla (15 mg/kg/8 hv) verrattuna kaksinkertaiseen annokseen (30 mg/kg/8 hly). oraalinen amoksisilliinihoito 3 päivän ajan.

Toissijainen tavoite:

Seuraa ei-vaikean keuhkokuumeen kliinistä kulkua vaihtoehtoisilla hoidon epäonnistumisen kriteereillä (heikentymisen merkit eli rintakehän alaosan sisäänveto ja vaaramerkkien ilmaantuminen) päivänä 3 tai ennen sitä ja vertailla niitä muihin lapsiin, joilla on jatkuvasti nopea hengitys (hengitystaajuus) ikärajan yläpuolella) päivänä 3.

Nollahypoteesi:

Hoitotulos kaksinkertaisella suun kautta otettavalla amoksisilliiniannoksella ei eroa amoksisilliinin vakioannoksesta, kun sitä käytetään kolmen päivän ajan ei-vakavan keuhkokuumeen hoitoon 2–59 kuukauden ikäisillä lapsilla.

TUTKIMUSVÄESTÖ JA PAIKKA:

Potilaat:

Heidät rekrytoidaan Pakistanin suurten korkea-asteen sairaaloiden avohoitoosastoille (OPD) tulevista.

SUOSTUMUS:

Tutkimuksen tarkoitus selitetään vanhemmille ja hankitaan suullinen tietoinen suostumus osallistumiseen. Liitteenä on ehdotettu suostumuslomake (liite. 1).

Opintojen suunnittelu:

Tämä on satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, monikeskustutkimus.

Määritelmät:

ARI on määritelty WHO:n ARI-ohjelman ohjeiden 2 mukaisesti lapsille, joilla on joko yskää tai hengitysvaikeuksia.

Kliininen ratkaisu määritellään hengitystiheyden palautumisena normaaliksi (ei keuhkokuumetta) WHO:n ARI-standardin tapaushallintaluokituksen 2 mukaisesti.

Kliininen vajaatoiminta määritellään rintakehän sisäänvetämisen kehittymiseksi; tai mikä tahansa muu vaaramerkki; tai jatkuva nopea hengitys 5. seurantapäivänä tai sen jälkeen, mikä johtaa hoidon muutokseen.

Parantuneeksi määritellään hitaampi hengitystiheys (joko takaisin normaalille iän vaihteluvälille tai alempi kuin 5 edelliseen arviointiin verrattuna), ruokinta parempaan äidin mukaan ja alhaisempi ruumiinlämpö kuin aikaisempi arviointi.

Sama määritellään edelleen nopeaksi hengitykseksi (hengitysnopeus ± 5 hengitystä minuutissa verrattuna aikaisempaan arviointiin tai sitä korkeampi), ilman rintakehän sisäänvetoa ja/tai vaaramerkkiä.

Pahempi määritellään alemman rintakehän sisäänvetämisen tai minkä tahansa vaaramerkin kehittymisenä.

Relapsi määritellään keuhkokuumeen uusiutuvien oireiden kehittymiseksi 14 päivään sen jälkeen, kun nopea hengitys on alun perin hävinnyt.

Seuranta:

Kaikkia lapsia seurataan päivinä 3, 5 ja 14.

Otoskoko:

Ottaen huomioon MASCOT-tutkimuksen (1999 - 2001) amoksisilliinihoidon epäonnistumisten kokonaismäärän, joka oli 20,9 %, on odotettavissa, että niiden potilaiden osuus, jotka eivät saa vastetta normaaliannoksella amoksisilliinia, on noin 21,0 %.7 Jotta Jotta kaksinkertainen annos olisi tehokkaampi, hoidon onnistumisasteessa pitäisi olla yli 5 % eroa standardiannokseen verrattuna. Oletamme, että epäonnistumisprosentti ei ole yli 13 % kaksinkertaisella amoksisilliiniannoksella. Käytettäessä 80 %:n potenssia ja 95 %:n luottamusväliä, arvioitu otoskoko on 369 jokaiselle ryhmälle. Olettaen, että seurannan menetys on 15 % (koska kyseessä on ulkopuolinen potilastutkimus ja seurantapäivä 14), arvioitu otoskoko on 425 potilasta kussakin ryhmässä, yhteensä 850 potilasta. Siten 900 potilasta otetaan mukaan puolentoista ARI-kauden aikana.

TIETOJEN SYÖTTÖ ​​JA ANALYYSI:

Kaikki tietolomakkeet täytetään automaattisilla kopiolomakkeilla, ja sivuston koordinaattori tarkistaa ne.

Tiedot syötetään Epi Info 6:lla, ja ne syötetään kahdesti kahdelta eri operaattorilta, ja molemmat tietokannat tarkistetaan Epi Info 6:lla.

Tulostoimenpiteet:

Kliininen ratkaisu määritellään hengitystiheyden palautumisena normaaliksi (ei keuhkokuumetta) päivänä 5 WHO:n ARI-standardin tapaushallintaluokituksen mukaisesti.

Kliininen/hoidon epäonnistuminen määritellään rintakehän sisäänvetämisen kehittymiseksi; tai mikä tahansa muu vaaramerkki; tai jatkuva nopea hengitys 5. seurantapäivänä tai sen jälkeen, mikä johtaa hoidon muutokseen.

Tietojen analysointi:

Analyysi tehdään hoidon aikomuksen perusteella. Ensisijaisen tuloksen osalta lasketaan hoidon epäonnistuneiden osuus ja niiden 95 % luottamusväli molemmille kahdelle hoito-ohjelmalle. Sitten vertaamme hoidon epäonnistumisen osuutta vaihtoehtoisten kriteerien ja WHO:n määrittelemien tavanomaisten hoidon epäonnistumiskriteerien avulla.