Hatékonysági vizsgálat a standard amoxicillin kétszeres dózisával szemben a WHO által meghatározott nem súlyos tüdőgyulladásban

BEVEZETÉS:

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) standard esetkezelési stratégiája az ARI-vel kapcsolatos mortalitás csökkentésére az orális kotrimoxazolt és az orális amoxicillint ajánlja első vonalbeli gyógyszerként a tüdőgyulladás kezelésére. 1989-ben a pakisztáni egészségügyi minisztérium (MOH) elfogadta ezt a stratégiát az ARI-halálozás szabályozására, és az alacsonyabb költségek miatt kotrimoxazolt javasolt ambuláns tüdőgyulladás kezelésére. Számos későbbi vizsgálat kimutatta, hogy a H. influenzae és a S. pneumoniae, a leggyakoribb gyermekkori tüdőgyulladást okozó baktériumok jelentős in vivo és in vitro rezisztenciát mutattak a kotrimoxazollal szemben.

Az orális kotrimoxazol klinikai kudarcának növekedése nagy nyomást gyakorolt ​​mind a nemzeti, mind a nemzetközi fórumokon a pakisztáni Nemzeti ARI-ellenőrzési programról, hogy a kotrimoxazolról az amoxicillinre, mint a terápia első vonalára változtassa az ajánlásokat. Amellett, hogy hatásos nem súlyos tüdőgyulladás esetén, az amoxicillin jó hatékonyságot mutatott súlyos tüdőgyulladásban és bakteremiás gyermekeknél.

bár eseti alapon tüdőgyulladás esetén, az in vitro rezisztencia nem nagyon korrelál az in vivo kudarcokkal. Feltételezhető, hogy ha a bakteriális tüdőgyulladás az összes tüdőgyulladás bizonyos hányadát teszi ki, akkor a klinikai kudarcok növekedése összefüggésbe hozható a S. pneumoniae és a H. influenzae amoxicillinnel szembeni antimikrobiális rezisztenciájának növekedésével.

Úgy gondolják, hogy a WHO kritériumai a kezelés sikertelenségére túl szigorúak. A javulás a légzési frekvencia visszatérése az adott életkor határértéke alá 48 óra elteltével. A vírusos tüdőgyulladásban szenvedő gyermekek némelyikének légzési gyakorisága továbbra is a határérték felett marad az első utánkövetéskor. Ezek a gyerekek egyébként jól vannak, és nem mutatják a betegség súlyosbodásának jeleit, de a WHO kritériumai szerint kezelési kudarcnak minősülnek. A kezelés sikertelenségi arányát tehát az alkalmazott definíciók befolyásolják.

A meglévő adatok azt mutatják, hogy ha növeljük az amoxicillin adagját a magasabb MIC elérése érdekében, akkor a kórokozó felszámolása sokkal teljesebb. Egyelőre nem végeztek klinikai vizsgálatot a gyermekkori tüdőgyulladás kezelésében ezzel a fontos kérdéssel.

Javasolunk egy multicentrikus, randomizált, kontrollált kettős-vak vizsgálatot, amelyben összehasonlítjuk a standard és a kétszeres dózisú orális amoxicillint három napig az öt évnél fiatalabb gyermekek nem súlyos tüdőgyulladásának kezelésére.

Elsődleges célok:

1. Összehasonlítani a nem súlyos tüdőgyulladásban szenvedő 2-59 hónapos gyermekek arányát, akik az 5. napon elérik a klinikai gyógyulást standard (15 mg/ttkg/8 óra) és kétszeres adag (30 mg/kg/8 óra) mellett. orális amoxicillin terápia 3 napig.

Másodlagos cél:

Kövesse a nem súlyos tüdőgyulladás klinikai lefolyását a kezelés sikertelenségének alternatív kritériumaival (romlás jelei, azaz a mellkas alsó részének behúzódása és veszélyjelek megjelenése) a 3. napon vagy azt megelőzően, és összehasonlítsa azokat más, tartósan gyors légzésű (légzésszám) gyermekekkel életkori határérték felett) a 3. napon.

Null hipotézist:

A dupla adag orális amoxicillin terápia eredménye nem különbözik az amoxicillin standard dózisától, ha három napig alkalmazzák 2-59 hónapos gyermekek nem súlyos tüdőgyulladásának kezelésére.

A TANULMÁNY SZÁMA ÉS HELYE:

Betegek:

A nagy pakisztáni felsőoktatási kórházak járóbeteg osztályaira (OPD) érkezők közül fogják őket toborozni.

BELEEGYEZÉS:

A vizsgálat célját elmagyarázzák a szülőknek, és szóbeli tájékoztatáson alapuló beleegyezést kapnak a részvételhez. A javasolt hozzájárulási űrlapot mellékeljük (melléklet. 1).

Dizájnt tanulni:

Ez egy randomizált, kettős vak, többközpontú vizsgálat lesz.

Definíciók:

Az ARI-t a WHO ARI program irányelvei 2 szerint határozzák meg köhögésben vagy nehézlégzésben szenvedő gyermekek számára.

A klinikai megoldás a WHO ARI standard esetkezelési besorolása szerint 2, amikor a légzésszám visszatér a normális szintre (nincs tüdőgyulladás).

A klinikai elégtelenség a mellkasi behúzódás kialakulása; vagy bármilyen más veszélyjel; vagy a gyors légzés fennmaradása az 5. napi követéskor vagy azt követően, ami terápiaváltáshoz vezet.

A javulást a lassabb légzésszám határozza meg (vagy visszaáll a normál életkori tartományba, vagy több mint 5-tel alacsonyabb az előző értékeléshez képest), az anya szerint jobb táplálkozás és alacsonyabb testhőmérséklet, mint a korábbi értékelés.

Ugyanez a még mindig gyors légzés (légzésszám ± 5 légzés/perc az előző értékeléshez képest vagy annál magasabb), mellkasi behúzás és/vagy veszélyjel nélkül.

Rosszabbnak minősül az alsó mellkasi behúzódás vagy bármilyen veszély jele.

Relapszusnak minősül a tüdőgyulladás kiújuló tüneteinek kialakulása a 14. napig, miután a gyors légzés kezdetben megszűnt.

Nyomon követés:

Minden gyermeket nyomon követnek a 3., 5. és 14. napon.

Minta nagysága:

Szem előtt tartva a MASCOT vizsgálat (1999-2001) amoxicillinnel végzett kezelésének 20,9%-os sikertelenségi arányát, várhatóan körülbelül 21,0% lesz azon betegek aránya, akik nem reagálnak a standard dózisú amoxicillinre.7 A dupla adag hatékonyabb eléréséhez több mint 5%-os eltérésnek kell lennie a kezelés sikerességi arányában a standard dózishoz képest. Feltételezzük, hogy a sikertelenség aránya nem haladja meg a 13%-ot kétszeres dózisú amoxicillin esetén. A 80%-os hatvány és a 95%-os konfidenciaintervallum használatával a becsült mintanagyság 369-re jön ki minden csoportra. Feltételezve, hogy a követendő veszteség 15% (mivel egy páciensen kívüli vizsgálatról van szó, és a 14. napon követik), a becsült mintanagyság 425 beteg lesz minden csoportban, összesen 850 beteg. Így egy másfél ARI szezonban 900 beteget vonnak be.

ADATBEVITEL ÉS ELEMZÉS:

Az adatlapok mindegyike automatikus másolati űrlapokon lesz kitöltve, és a helyszíni koordinátor felülvizsgálja azokat.

Az adatok bevitele az Epi Info 6 segítségével történik, és két különböző kezelő kétszer fogja bevinni őket, és mindkét adatbázist az Epi Info 6 segítségével kell érvényesíteni.

Eredményintézkedések:

A klinikai megoldás a WHO ARI standard esetkezelési osztályozása szerint a légzésszám normális szintre való visszatérését jelenti (nincs tüdőgyulladás) az 5. napon.

Klinikai/kezelési kudarc: mellkasi behúzódás kialakulása; vagy bármilyen más veszélyjel; vagy a gyors légzés fennmaradása az 5. napi követéskor vagy azt követően, ami terápiaváltáshoz vezet.

Adatelemzés:

Az elemzés a kezelés szándéka alapján történik. Az elsődleges kimenetelhez a terápiás kudarcok arányát és azok 95%-os CI-jét mindkét sémára számítják. Ezután összehasonlítjuk a terápia sikertelenségének arányát alternatív kritériumok és a WHO által meghatározott hagyományos terápia sikertelenségi kritériumai alapján.