Étude d'efficacité pour la dose standard par rapport à la double dose d'amoxicilline dans la pneumonie non sévère définie par l'OMS

INTRODUCTION:

La stratégie standard de prise en charge des cas de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) pour réduire la mortalité liée aux IRA recommande le cotrimoxazole oral et l'amoxicilline orale comme médicaments de première ligne pour le traitement de la pneumonie. En 1989, le ministère pakistanais de la Santé (MOH) a adopté cette stratégie pour contrôler la mortalité par IRA et a recommandé le cotrimoxazole pour le traitement de la pneumonie en ambulatoire en raison de la baisse des coûts. Un certain nombre d'études réalisées par la suite ont montré une résistance significative in vivo et in vitro de H. influenzae et S. pneumoniae, les bactéries les plus courantes responsables de la pneumonie infantile, au cotrimoxazole.

Cette augmentation des échecs cliniques avec le cotrimoxazole par voie orale a exercé une forte pression sur les forums nationaux et internationaux sur le programme national de lutte contre les IRA du Pakistan pour qu'il modifie ses recommandations du cotrimoxazole à l'amoxicilline comme traitement de première ligne. En plus d'être efficace pour la pneumonie non sévère, l'amoxicilline a montré une bonne efficacité chez les enfants atteints de pneumonie sévère et les enfants bactériémiques.

bien qu'au cas par cas pour la pneumonie, la résistance in vitro est peu corrélée aux échecs in vivo. On peut émettre l'hypothèse que si la pneumonie bactérienne représente une certaine proportion de tous les cas de pneumonie, l'augmentation des échecs cliniques peut être liée à l'augmentation de la résistance antimicrobienne de S. pneumoniae et H. influenzae à l'amoxicilline.

On estime que les critères de l'OMS pour l'échec du traitement sont trop stricts. L'amélioration est définie comme le retour de la fréquence respiratoire en dessous du seuil pour cet âge particulier à 48 heures. Certains des enfants atteints de pneumonie virale continueront d'avoir une fréquence respiratoire supérieure au seuil lors du premier suivi. Ces enfants sont par ailleurs en bonne santé et ne montrent aucun signe de détérioration de la maladie, mais selon les critères de l'OMS, ils seraient classés en échec thérapeutique. Les taux d'échec thérapeutique sont donc influencés par les définitions utilisées.

Les données existantes montrent que si nous augmentons la dose d'amoxicilline pour obtenir des CMI plus élevées, l'éradication de l'organisme responsable a tendance à être beaucoup plus complète. Jusqu'à présent, aucun essai clinique n'a été mené pour répondre à cette question importante dans le traitement de la pneumonie infantile.

Nous proposons un essai multicentrique, randomisé, contrôlé en double aveugle dans lequel nous comparerons l'amoxicilline orale standard à l'amoxicilline à double dose pendant trois jours pour le traitement de la pneumonie non sévère chez les enfants de moins de cinq ans.

Objectifs principaux:

1. Comparer la proportion d'enfants âgés de 2 à 59 mois présentant une pneumonie non sévère, qui obtiennent une résolution clinique au jour 5 avec la dose standard (15 mg/kg/8h) par rapport à la double dose (30 mg/kg/8h) de traitement oral à l'amoxicilline administré pendant 3 jours.

Objectif secondaire :

Suivre l'évolution clinique de la pneumonie non sévère avec les critères alternatifs d'échec du traitement (signes de détérioration, c'est-à-dire tirage sous-costal inférieur et apparition de signes de danger) au plus tard le jour 3 et les comparer avec d'autres enfants qui ont une respiration rapide persistante (fréquence respiratoire au-dessus du seuil d'âge) le jour 3.

Hypothèse nulle:

Le résultat du traitement avec une double dose d'amoxicilline orale n'est pas différent de la dose standard d'amoxicilline, lorsqu'elle est utilisée pendant trois jours pour le traitement de la pneumonie non sévère chez les enfants âgés de 2 à 59 mois.

POPULATION ET SITE DE L'ETUDE :

Les patients:

Ils seront recrutés parmi ceux qui viennent dans les services ambulatoires (OPD) des grands hôpitaux de soins tertiaires du Pakistan.

CONSENTEMENT:

Le but de l'étude sera expliqué aux parents et le consentement éclairé oral pour participer obtenu. Un formulaire de consentement proposé est joint (annexe. 1).

Étudier le design:

Il s'agira d'un essai randomisé, en double aveugle et multicentrique.

Définitions :

Les IRA sont définies selon les directives du Programme IRA de l'OMS 2 pour les enfants qui toussent ou qui ont des difficultés respiratoires.

Une résolution clinique est définie comme le retour de la fréquence respiratoire à la normale (pas de pneumonie) selon la classification standard 2 de la prise en charge des cas IRA de l'OMS.

L'échec clinique est défini comme le développement d'un tirage sous-costal ; ou tout autre signe de danger ; ou persistance d'une respiration rapide au jour 5 du suivi ou par la suite, entraînant un changement de traitement.

Une amélioration sera définie comme une fréquence respiratoire plus lente (soit revenue à la normale pour l'âge, soit inférieure de plus de 5 par rapport à l'évaluation précédente), une meilleure alimentation selon la mère et une température corporelle plus basse que l'évaluation précédente.

La même chose sera définie comme une respiration toujours rapide (fréquence respiratoire ± 5 respirations/minute par rapport à l'évaluation précédente ou supérieure à celle-ci), sans tirage sous-costal et/ou signe de danger.

Le pire sera défini comme le développement d'un tirage sous-costal inférieur ou de tout signe de danger.

Une rechute est définie comme le développement de signes de récidive de pneumonie jusqu'au jour 14 après la disparition initiale de la respiration rapide.

Suivre:

Tous les enfants seront suivis les jours 3, 5 et 14.

Taille de l'échantillon:

En gardant à l'esprit le taux d'échec global du traitement de 20,9 % avec l'amoxicilline de l'étude MASCOT (1999 - 2001), on s'attend à ce que la proportion de patients qui ne répondront pas à l'amoxicilline à dose standard sera d'environ 21,0 %. double dose pour être plus efficace, il devrait y avoir une différence de plus de 5% dans le taux de réussite du traitement par rapport à la dose standard. Nous supposons que le taux d'échec ne sera pas supérieur à 13 % avec l'amoxicilline à double dose. En utilisant la puissance de 80 % et l'intervalle de confiance de 95 %, la taille d'échantillon estimée s'élève à 369 pour chaque groupe. En supposant que la perte de suivi soit de 15 % (car il s'agit d'une étude ambulatoire et d'un suivi au jour 14), la taille estimée de l'échantillon sera de 425 patients dans chaque groupe, soit un total de 850 patients. Ainsi, 900 patients seront enrôlés dans une saison et demie d'IRA.

SAISIE ET ​​ANALYSE DES DONNÉES :

Les formulaires de données seront tous remplis sur des formulaires en copie automatique et seront examinés par le coordinateur du site.

Les données seront saisies à l'aide d'Epi Info 6 et seront saisies deux fois par deux opérateurs distincts et les deux bases de données seront validées à l'aide d'Epi Info 6.

Mesures des résultats :

Une résolution clinique est définie comme le retour de la fréquence respiratoire à la normale (pas de pneumonie) au jour 5, selon la classification standard de prise en charge des cas IRA de l'OMS.

L'échec clinique/de traitement est défini comme le développement d'un tirage sous-costal ; ou tout autre signe de danger ; ou persistance d'une respiration rapide au jour 5 du suivi ou par la suite, entraînant un changement de traitement.

L'analyse des données:

L'analyse sera effectuée en intention de traiter. Pour le résultat principal, la proportion d'échecs thérapeutiques et leur IC à 95 % seront calculés pour les deux régimes. Ensuite, nous comparerons la proportion d'échec thérapeutique en utilisant des critères alternatifs et les critères d'échec thérapeutique conventionnels définis par l'OMS.