Estudo de eficácia para dose padrão versus dose dupla de amoxicilina em pneumonia não grave definida pela OMS

INTRODUÇÃO:

A estratégia padrão de gerenciamento de casos da Organização Mundial da Saúde (OMS) para reduzir a mortalidade relacionada a IRA recomenda o cotrimoxazol oral e a amoxicilina oral como medicamentos de primeira linha para o tratamento da pneumonia. Em 1989, o Ministério da Saúde do Paquistão (MOH) adotou essa estratégia para controlar a mortalidade por IRA e recomendou o cotrimoxazol para tratamento de pneumonia em pacientes ambulatoriais devido aos custos mais baixos. Vários estudos subsequentemente realizados mostraram resistência significativa in vivo e in vitro de H. influenzae e S. pneumoniae, as bactérias mais comuns que causam pneumonia infantil, ao cotrimoxazol.

Esse aumento na falha clínica com cotrimoxazol oral colocou muita pressão nos fóruns nacionais e internacionais sobre o Programa Nacional de Controle de IRA do Paquistão para mudar suas recomendações de cotrimoxazol para amoxicilina como terapia de primeira linha. Além de ser eficaz para pneumonia não grave, a amoxicilina tem demonstrado boa eficácia em crianças com pneumonia grave e crianças bacterêmicas.

embora, caso a caso para pneumonia, a resistência in vitro não se correlacione muito bem com falhas in vivo. Pode-se supor que, se a pneumonia bacteriana é uma certa proporção de todos os casos de pneumonia, o aumento das falhas clínicas pode estar relacionado ao aumento da resistência antimicrobiana de S. pneumoniae e H. influenzae à amoxicilina.

Considera-se que os critérios da OMS para falha de tratamento são muito rigorosos. A melhora é definida como o retorno da frequência respiratória abaixo do limite para aquela idade específica em 48 horas. Algumas das crianças com pneumonia viral continuarão a ter frequência respiratória acima do limite no primeiro acompanhamento. Essas crianças estão bem e não mostram sinais de deterioração da doença, mas de acordo com os critérios da OMS, elas seriam classificadas como falha do tratamento. As taxas de insucesso do tratamento, portanto, são influenciadas pelas definições usadas.

Os dados existentes mostram que, se aumentarmos a dose de amoxicilina para atingir MICs mais altas, a erradicação do organismo causador tende a ser muito mais completa. Até o momento, nenhum ensaio clínico foi conduzido para abordar esta importante questão no tratamento da pneumonia infantil.

Propomos um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego controlado no qual compararemos amoxicilina oral padrão versus dose dupla por três dias para o tratamento de pneumonia não grave em crianças menores de cinco anos de idade.

Objetivos primários:

1. Comparar a proporção de crianças de 2 a 59 meses de idade apresentando pneumonia não grave, que atingem a resolução clínica no dia 5 com padrão (15 mg/kg/8h) versus dose dupla (30 mg/kg/8h) de terapia oral com amoxicilina administrada por 3 dias.

Objetivo Secundário:

Acompanhar o curso clínico da pneumonia não grave com os critérios alternativos de falha do tratamento (sinais de deterioração, ou seja, tiragem subcostal e aparecimento de sinais de perigo) no ou antes do dia 3 e compará-los com outras crianças que apresentam respiração rápida persistente (frequência respiratória acima do corte para a idade) no dia 3.

Hipótese Nula:

O resultado da terapia com dose dupla de amoxicilina oral não é diferente da dose padrão de amoxicilina, quando usada por três dias para o tratamento de pneumonia não grave em crianças de 2 a 59 meses.

POPULAÇÃO DE ESTUDO E LOCAL:

Pacientes:

Eles serão recrutados entre aqueles que chegam aos departamentos ambulatoriais (OPD) em grandes hospitais terciários no Paquistão.

CONSENTIMENTO:

O objetivo do estudo será explicado aos pais e o consentimento informado oral para participar será obtido. Um formulário de consentimento proposto está anexado (Anexo. 1).

Design de estudo:

Este será um estudo randomizado, duplo-cego e multicêntrico.

Definições:

A IRA é definida de acordo com as diretrizes do Programa de IRA da OMS 2 para crianças com tosse ou dificuldade para respirar.

Uma resolução clínica é definida como o retorno da frequência respiratória ao normal (sem pneumonia) de acordo com a classificação 2 padrão de gerenciamento de casos de IRA da OMS.

A falha clínica é definida como o desenvolvimento de retração torácica; ou qualquer outro sinal de perigo; ou persistência de respiração rápida no 5º dia de acompanhamento ou posteriormente, levando à mudança de terapia.

A melhora será definida como frequência respiratória mais lenta (de volta ao intervalo normal para a idade ou inferior em mais de 5 em relação à avaliação anterior), alimentação melhor de acordo com a mãe e temperatura corporal mais baixa do que a avaliação anterior.

O mesmo será definido como ainda respirando rápido (frequência respiratória ± 5 respirações/minuto em comparação com a avaliação anterior ou superior a isso), sem tiragem subcostal e/ou sinal de perigo.

Pior será definido como desenvolvimento de tiragem subcostal ou qualquer sinal de perigo.

Uma recaída é definida como o desenvolvimento de sinais de recorrência de pneumonia até o dia 14 após o desaparecimento inicial da respiração rápida.

Acompanhamento:

Todas as crianças serão acompanhadas nos dias 3, 5 e 14.

Tamanho da amostra:

Tendo em mente a taxa global de insucesso do tratamento com amoxicilina de 20,9% do estudo MASCOT (1999 - 2001), espera-se que a proporção de pacientes que não responda à dose padrão de amoxicilina seja em torno de 21,0%.7 Para dose dupla para ser mais eficaz, deve haver uma diferença de mais de 5% na taxa de sucesso do tratamento em comparação com a dose padrão. Assumimos que a taxa de falha não será superior a 13% com amoxicilina em dose dupla. Usando o poder de 80% e o intervalo de confiança de 95%, o tamanho amostral estimado chega a 369 para cada grupo. Assumindo que a perda de acompanhamento seja de 15% (por se tratar de um estudo ambulatorial e com dia 14 de acompanhamento), o tamanho amostral estimado será de 425 pacientes em cada grupo, totalizando 850 pacientes. Assim, 900 pacientes serão inscritos em uma temporada e meia de IRA.

ENTRADA DE DADOS E ANÁLISE:

Os formulários de dados serão todos preenchidos em formulários de cópia automática e serão revisados ​​pelo coordenador do local.

Os dados serão inseridos usando o Epi Info 6 e serão inseridos duas vezes por dois operadores separados e ambas as bases de dados serão validadas usando o Epi Info 6.

Medidas de resultado:

Uma resolução clínica é definida como o retorno da frequência respiratória ao normal (sem pneumonia) no dia 5, de acordo com a classificação padrão de gerenciamento de casos de IRA da OMS.

Falha clínica/tratamento é definida como desenvolvimento de tiragem subcostal; ou qualquer outro sinal de perigo; ou persistência de respiração rápida no 5º dia de acompanhamento ou posteriormente, levando à mudança de terapia.

Análise de dados:

A análise será realizada com base na intenção de tratar. Para o resultado primário, a proporção de falhas de terapia e seu IC de 95% serão calculados para ambos os regimes. Em seguida, compararemos a proporção de falha da terapia usando critérios alternativos e os critérios de falha da terapia convencional definidos pela OMS.