Estudio de eficacia de la dosis estándar frente a la dosis doble de amoxicilina en la neumonía no grave definida por la OMS

INTRODUCCIÓN:

La estrategia estándar de manejo de casos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para reducir la mortalidad relacionada con las IRA recomienda cotrimoxazol oral y amoxicilina oral como medicamentos de primera línea para el tratamiento de la neumonía. En 1989, el Ministerio de Salud de Pakistán (MOH) adoptó esta estrategia para controlar la mortalidad por IRA y recomendó el cotrimoxazol para el tratamiento de la neumonía en pacientes ambulatorios debido a los menores costos. Varios estudios realizados posteriormente han demostrado una resistencia significativa in vivo e in vitro de H. influenzae y S. pneumoniae, las bacterias más comunes que causan neumonía infantil, al cotrimoxazol.

Este aumento en el fracaso clínico con cotrimoxazol oral ha ejercido mucha presión tanto en foros nacionales como internacionales sobre el Programa Nacional de Control de IRA de Pakistán para cambiar sus recomendaciones de cotrimoxazol a amoxicilina como primera línea de tratamiento. Además de ser eficaz para la neumonía no grave, la amoxicilina ha demostrado una buena eficacia en niños con neumonía grave y niños bacteriémicos.

aunque caso por caso para la neumonía, la resistencia in vitro no se correlaciona muy bien con las fallas in vivo. Se puede plantear la hipótesis de que si la neumonía bacteriana representa una cierta proporción de todos los casos de neumonía, el aumento de los fracasos clínicos puede estar relacionado con el aumento de la resistencia antimicrobiana de S. pneumoniae y H. influenzae a la amoxicilina.

Se considera que los criterios de la OMS para el fracaso del tratamiento son demasiado estrictos. La mejora se define como el retorno de la frecuencia respiratoria por debajo del límite para esa edad en particular a las 48 horas. Algunos de los niños con neumonía viral seguirán teniendo una frecuencia respiratoria por encima del límite en el primer seguimiento. Por lo demás, estos niños están bien y no muestran signos de deterioro de la enfermedad, pero según los criterios de la OMS se clasificarían como fracaso del tratamiento. Por lo tanto, las tasas de fracaso del tratamiento están influenciadas por las definiciones utilizadas.

Los datos existentes muestran que si aumentamos la dosis de amoxicilina para lograr CIM más altas, la erradicación del organismo causante tiende a ser mucho más completa. Hasta el momento, no se ha realizado ningún ensayo clínico para abordar esta importante cuestión en el tratamiento de la neumonía infantil.

Proponemos un ensayo multicéntrico, aleatorizado, controlado, doble ciego, en el que compararemos amoxicilina oral estándar frente a dosis doble durante tres días para el tratamiento de la neumonía no grave en niños menores de cinco años.

Objetivos principales:

1. Comparar la proporción de niños de 2 a 59 meses de edad que presentan neumonía no grave, que logran la resolución clínica en el día 5 con dosis estándar (15 mg/kg/8 h) versus dosis doble (30 mg/kg/8 h) de tratamiento con amoxicilina oral administrado durante 3 días.

Objetivo secundario:

Seguir el curso clínico de la neumonía no grave con los criterios alternativos de fracaso del tratamiento (signos de deterioro, es decir, tiraje de la parte inferior del tórax y aparición de signos de peligro) el día 3 o antes y compararlos con otros niños que tienen respiración rápida persistente (frecuencia respiratoria por encima del límite para la edad) el día 3.

Hipótesis nula:

El resultado de la terapia con dosis doble de amoxicilina oral no es diferente a la dosis estándar de amoxicilina, cuando se usa durante tres días para el tratamiento de neumonía no grave en niños de 2 a 59 meses de edad.

POBLACIÓN Y LUGAR DE ESTUDIO:

Pacientes:

Serán reclutados entre los que ingresan a los departamentos de pacientes ambulatorios (OPD) en grandes hospitales de atención terciaria en Pakistán.

CONSENTIR:

El propósito del estudio se explicará a los padres y se obtendrá el consentimiento informado oral para participar. Se adjunta un formulario de consentimiento propuesto (Anexo. 1).

Diseño del estudio:

Este será un ensayo aleatorizado, doble ciego y multicéntrico.

Definiciones:

Las IRA se definen de acuerdo con las pautas del Programa de IRA de la OMS 2 para niños que tienen tos o dificultad para respirar.

Una resolución clínica se define como el retorno de la frecuencia respiratoria a la normalidad (sin neumonía) de acuerdo con la clasificación estándar de manejo de casos de IRA 2 de la OMS.

El fracaso clínico se define como el desarrollo de tiraje torácico; o cualquier otra señal de peligro; o persistencia de la respiración rápida en el día 5 de seguimiento o posteriormente, lo que lleva a un cambio de tratamiento.

La mejora se definirá como una frecuencia respiratoria más lenta (ya sea de vuelta al rango normal para la edad, o inferior en más de 5 en comparación con la evaluación anterior), una mejor alimentación según la madre y una temperatura corporal más baja que la evaluación anterior.

Igual se definirá como todavía respirando rápido (frecuencia respiratoria ± 5 respiraciones/minuto en comparación con la evaluación anterior o superior), sin tiraje torácico ni signos de peligro.

Lo peor se definirá como el desarrollo de un tiraje en la parte inferior del tórax o cualquier signo de peligro.

Una recaída se define como el desarrollo de signos recurrentes de neumonía hasta el día 14 después de que la respiración rápida haya desaparecido inicialmente.

Seguimiento:

Todos los niños serán seguidos los días 3, 5 y 14.

Tamaño de la muestra:

Teniendo en cuenta la tasa global de fracaso del tratamiento con amoxicilina del 20,9 % del estudio MASCOT (1999 - 2001), se espera que la proporción de pacientes que no respondan a la dosis estándar de amoxicilina sea de alrededor del 21,0 %7. la dosis doble para ser más eficaz debe haber una diferencia de más del 5% en la tasa de éxito del tratamiento en comparación con la dosis estándar. Suponemos que la tasa de fracaso no será superior al 13% con amoxicilina en dosis doble. Utilizando la potencia del 80% y el intervalo de confianza del 95%, el tamaño de muestra estimado llega a 369 para cada grupo. Suponiendo que la pérdida de seguimiento sea del 15 % (ya que es un estudio de pacientes ambulatorios y tiene un seguimiento de 14 días), el tamaño de muestra estimado será de 425 pacientes en cada grupo, un total de 850 pacientes. Por lo tanto, se inscribirán 900 pacientes en una temporada y media de IRA.

ENTRADA Y ANÁLISIS DE DATOS:

Todos los formularios de datos se completarán en formularios de copia automática y serán revisados ​​por el coordinador del sitio.

Los datos serán ingresados ​​usando Epi Info 6 y serán ingresados ​​dos veces por dos operadores separados y ambas bases de datos serán validadas usando Epi Info 6.

Medidas de resultado:

Una resolución clínica se define como el regreso de la frecuencia respiratoria a la normalidad (sin neumonía) en el día 5, de acuerdo con la clasificación estándar de manejo de casos de IRA de la OMS.

El fracaso clínico/tratamiento se define como el desarrollo de tiraje torácico; o cualquier otra señal de peligro; o persistencia de la respiración rápida en el día 5 de seguimiento o posteriormente, lo que lleva a un cambio de tratamiento.

Análisis de los datos:

El análisis se realizará por intención de tratar. Para el resultado primario, se calculará la proporción de fracasos del tratamiento y su IC del 95 % para ambos regímenes. Luego compararemos la proporción de fracaso de la terapia utilizando criterios alternativos y los criterios de fracaso de la terapia convencional definidos por la OMS.