Enteraalisen glutamiinilisän tehokkuus potilailla, joilla on ennustettu vaikea akuutti haimatulehdus – kaksoissokkoutettu satunnaistettu kontrolloitu tutkimus

Akuutti haimatulehdus (AP) on potentiaalisesti vakava sairaus, jolle on tunnusomaista haiman tulehdus, johon liittyy vaihteleva vaikutus haiman läheisissä kudoksissa ja/tai etäisissä elinjärjestelmissä. AP osallistuu tuhansiin vuotuisiin sairaalahoitoon, joista vakavan akuutin haimatulehduksen (SAP) osuus on 10-20 %. SAP:n kululla on taipumus olla pitkittynyt, ja potilaat ovat yleensä hypermetabolisia ja runsaasti proteiinia katabolisia akuutin paikallisen tulehdusprosessin ja sitä seuranneen elintärkeän elimen toimintahäiriön aiheuttaman systeemisen tulehdusreaktion oireyhtymän (SIRS) vuoksi. Tällä hetkellä ei ole olemassa erityisiä todistettuja hoitoja. Siksi AP:n nykyinen terapia on suunnattu tehohoitoon, ravitsemustukeen, infektioiden hallintaan ja lääkkeiden antamiseen.

Ravitsemustuella on tärkeä rooli SAP-potilaiden hoidossa, mikä on erittäin kriittistä ja monimutkaista. Näin ollen, jos ravitsemustukea ei anneta asianmukaisesti vastaamaan nopeasti kasvavaa kysyntää SAP:n hoidossa, potilaat kärsivät näin ollen vakavasta aineenvaihdunnan epätasapainosta ja ravitsemuspuutteesta. Tämän katsotaan lisäävän kuolleisuutta heikentyneen immuunitoiminnan, lisääntyneen infektioriskin ja ratkaisemattomien elintärkeiden elinten vajaatoiminnan vuoksi.

Huolimatta äskettäin raportoiduista rohkaisevista tuloksista varhaisessa enteraalisessa ruokinnassa potilailla, joilla on akuutti haimatulehdus, parenteraalista kokonaisravintoa (TPN) suoritetaan edelleen usein AP-potilaiden hoidossa. Pidempien TPN-jaksojen tiedetään kuitenkin liittyvän limakalvon surkastumiseen ja lisääntyneeseen maha-suolikanavan läpäisevyyteen, jotka ovat kaksi vahvistettua endotoksemian ja bakteriemian riskitekijää.

Keinotekoinen ravitsemus voi estää komplikaatioita ja tarjota pitkäaikaista ravitsemustukea SAP-potilaille. Enteraalista ravitsemusta pidetään parempana kuin parenteraalista ravitsemusta potilaan tulosten parantamiseksi, ja se on suurelta osin korvannut parenteraalisen reitin. Varhaisen nasogastrisen enteraalisen ravinnon (NGEN) katsottiin mahdollisesti johtavan haiman levottomuuteen ja siten osoittautuvan haitalliseksi AP:n varhaiselle akuutille vaiheelle. Kuitenkin Eatock ym. ottivat varhaisen nenägastrisen ruokinnan SAP:n ravitsemushallintaan ja Pandey ym. sovelsivat suun kautta tapahtuvaa uudelleenruokintaa potilailla, joilla on SAP, mikä viittaa siihen, että nenämahaluokinta on mahdollista jopa 80 %:ssa tapauksista. Meta-analyysi ja äskettäinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus osoittivat, että varhainen NGEN olisi yhtä tehokas ja turvallinen kuin varhainen Naso Jejunal enteraalinen ravitsemus (NJEN) tai TPN SAP-potilailla ilman, että kuolleisuus ja kipu lisääntyisi uudelleenruokinnan yhteydessä.

EN voisi säilyttää suolen läpäisevyyden, mikä on todistettu polyetyleeniglykolin ja antiendotoksiinin ydinvasta-aineen IgM-tasojen erittymisen arvioinnilla, mikä olisi paras este tiettyjen komplikaatioiden ehkäisyssä. Seerumin interleukiini-6-tasot ovat kohonneet hyvin varhain potilailla, joilla on nekroosiinfektio, ja C-reaktiivista proteiinia (CRP) pidetään arvokkaana riippumattomana kuolleisuuden ennustajana. IL-6- ja CRP-tasoilla on samanlainen rooli varhaisten EN- ja TPN-ryhmien systemaattisen tulehdusvasteen hallinnassa kullakin aikapisteellä. Lisäksi biokemialliset/ravitsemukselliset parametrit, kuten seerumin albumiini ja prealbumiinipitoisuus varhaisessa EN:ssä, säilyvät hyvin ilman merkittäviä eroja.

Glutamiini on elimistössä runsain vapaa aminohappo. Kun ravitsemuspuutos ilmenee kriittisissä sairauksissa, mukaan lukien SAP, glutamiini, joka syntetisoituu helposti useimmissa tilanteissa, pyrkii ehdollisesti loppumaan. Plasman glutamiinin alhaisen pitoisuuden havaittiin olevan riippumaton ennustetekijä huonolle tulokselle kriittisissä sairauksissa. Glutamiinia käytetään pääpolttoaineena ja nukleotidisubstraattina nopeasti jakautuville soluille, kuten suolen limakalvosoluille ja suolistoon liittyville immunosyyteille. Glutamiini voi estää suoliston epiteelisolujen surkastumista HSP 70 -sukupolven kautta ja parantaa suoliston immuuniestettä. Novakin et al:n meta-analyysi paljasti, että glutamiini voi vähentää tartuntatautien esiintyvyyttä (RR 0,84, 95 % CI: 0,68-1,03) ja kuolleisuus (RR 0,76, 95 % CI: 0,56-0,98) kriittisissä sairauksissa.

Normaali TPN ei sisällä glutamiinia. Glutamiinilla täydennetty parenteraalinen ravitsemus osoitti suotuisan vaikutuksen suoliston eheyden säilymiseen, lymfosyyttien toiminnan parantamiseen ja antioksidanttikapasiteetin parantamiseen verrattuna tavanomaiseen TPN:ään; ja glutamiinin antaminen liittyi kliinisesti merkittävään sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähenemiseen.

Oletamme, että enteraalinen glutamiinilisä potilailla, joilla on vaikea ja ennustettu vakava akuutti haimatulehdus, auttaa heidän varhaisessa toipumisessaan ja haittavaikutusten ehkäisyssä.

Tässä tutkimuksessa pyrimme arvioimaan enteraalisen glutamiinin terapeuttista vaikutusta kliinisiin tuloksiin, suoliston läpäisevyyteen, systeemiseen tulehdukseen, oksidatiiviseen stressiin ja plasman glutamiinitasoihin.