Eficácia da Suplementação Enteral de Glutamina em Pacientes com Pancreatite Aguda Grave Prevista - Um Estudo Duplo-Cego Randomizado Controlado

A pancreatite aguda (PA) é uma doença potencialmente grave caracterizada por inflamação do pâncreas com envolvimento variável de tecidos peripancreáticos e/ou sistemas de órgãos remotos. A AP contribui para milhares de internações hospitalares anuais, das quais a pancreatite aguda grave (PAS) é responsável por 10-20%. O curso da SAP tende a ser prolongado e os pacientes geralmente são hipermetabólicos e catabólicos de alta proteína devido à síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) induzida por processo inflamatório local agudo e subsequente disfunção de órgãos vitais. Atualmente, não existem tratamentos específicos comprovados. Portanto, a terapia atual para PA é direcionada para cuidados médicos intensivos, suporte nutricional, controle de infecção e administração de medicamentos.

O suporte nutricional desempenha um papel importante no manejo de pacientes com SAP, que é muito crítico e complexo. Assim, se o suporte nutricional não for administrado adequadamente para atender à demanda crescente no tratamento da SAP, os pacientes, consequentemente, apresentam desequilíbrio metabólico grave e deficiência nutricional. Considera-se que isso aumenta a mortalidade devido ao comprometimento da função imunológica, aumento do risco de infecções e falência intratável de órgãos vitais.

Apesar dos resultados encorajadores recentemente relatados sobre a alimentação enteral precoce em pacientes com pancreatite aguda, a nutrição parenteral total (NPT) ainda é frequentemente realizada no manejo de pacientes com PA. No entanto, sabe-se que períodos mais longos de NPT estão associados à atrofia da mucosa e ao aumento da permeabilidade gastrointestinal, dois fatores de risco estabelecidos para endotoxemia e bacteremia.

A nutrição artificial pode prevenir complicações e fornecer suporte nutricional de longo prazo para pacientes com SAP. A nutrição enteral é preferida à nutrição parenteral para melhorar os resultados dos pacientes e substituiu amplamente a via parenteral. A nutrição enteral nasogástrica precoce (NGEN) foi considerada potencialmente causadora de agitação pancreática e, portanto, provou ser prejudicial à fase aguda inicial da PA. No entanto, Eatock et al introduziram a alimentação nasogástrica precoce no manejo nutricional da SAP e Pandey et al aplicaram a realimentação oral em pacientes com SAP, sugerindo que a alimentação nasogástrica é viável em até 80% dos casos. Uma meta-análise e um recente estudo randomizado controlado mostraram que a NGEN precoce seria tão eficaz e segura quanto a nutrição enteral nasojejunal (NJEN) ou NPT precoce em pacientes com SAP, sem aumento da mortalidade e dor na realimentação.

A NE poderia preservar a permeabilidade intestinal, comprovada pela avaliação da excreção de polietilenoglicol e dos níveis de anticorpo antiendotoxina core IgM, o que seria a melhor barreira para a prevenção de certas complicações. Os níveis séricos de interleucina-6 são elevados muito precocemente em pacientes com infecção de necrose e a proteína C-reativa (PCR) é considerada um valioso preditor independente de mortalidade. Os níveis de IL-6 e PCR desempenham um papel semelhante no controle da resposta inflamatória sistemática dos grupos EN e NPT precoces em cada ponto de tempo. Além disso, parâmetros bioquímicos/nutricionais, como albumina sérica e concentração de pré-albumina no início da NE, estão bem preservados sem nenhuma diferença significativa.

A glutamina é o aminoácido livre mais abundante no corpo. Quando surge uma deficiência nutricional em doenças críticas, incluindo SAP, a glutamina, prontamente sintetizada na maioria das situações, tende a ser condicionalmente esgotada. A baixa concentração de glutamina plasmática foi considerada um fator preditivo independente para um mau resultado na doença crítica. A glutamina é usada como combustível principal e substrato de nucleotídeo para células que se dividem rapidamente, como células da mucosa intestinal e os imunócitos associados ao intestino. A glutamina pode prevenir a atrofia das células epiteliais intestinais através da geração de HSP 70 e melhorar a barreira imune intestinal. Uma metanálise de Novak et al revelou que a glutamina pode reduzir a morbidade infecciosa (RR 0,84, 95% CI: 0,68-1,03) e mortalidade (RR 0,76, IC 95%: 0,56-0,98) na doença crítica.

O TPN padrão não contém glutamina. A nutrição parenteral suplementada com glutamina mostrou um efeito benéfico na preservação da integridade intestinal, melhorando a função dos linfócitos e melhorando a capacidade antioxidante em comparação com um NPT padrão; e a administração de glutamina foi relacionada a uma diminuição clinicamente significativa na morbidade e mortalidade.

Nossa hipótese é que a suplementação enteral de glutamina em pacientes com pancreatite aguda grave e prevista ajuda na recuperação precoce e na prevenção de resultados adversos.

Neste estudo, pretendemos avaliar o efeito terapêutico da glutamina enteral em desfechos clínicos, permeabilidade intestinal, inflamação sistêmica, estresse oxidativo e níveis plasmáticos de glutamina.