Účinnost suplementace enterálního glutaminu u pacientů s předpokládanou těžkou akutní pankreatitidou – dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie

Akutní pankreatitida (AP) je potenciálně závažné onemocnění charakterizované zánětem slinivky břišní s variabilním postižením peri-pankreatických tkání a/nebo vzdálených orgánových systémů. AP přispívá k tisícům ročních hospitalizací, z nichž 10–20 % tvoří těžká akutní pankreatitida (SAP). Průběh SAP bývá prodloužený a pacienti jsou obvykle hypermetaboličtí a kataboličtí s vysokým obsahem bílkovin v důsledku syndromu systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) vyvolaného akutním lokálním zánětlivým procesem a následnou dysfunkcí vitálních orgánů. V současné době neexistují žádné specifické osvědčené způsoby léčby. Současná terapie AP je proto zaměřena na intenzivní lékařskou péči, nutriční podporu, kontrolu infekcí a podávání léků.

Nutriční podpora hraje důležitou roli v léčbě pacientů s SAP, která je velmi kritická a komplexní. Pokud tedy není nutriční podpora vhodně podávána tak, aby odpovídala rychle rostoucí poptávce po léčbě SAP, pacienti následně trpí hrubou metabolickou nerovnováhou a nedostatkem výživy. To je považováno za zvýšení úmrtnosti v důsledku zhoršené imunitní funkce, zvýšeného rizika infekcí a nezvladatelného selhání životně důležitých orgánů.

Navzdory nedávno publikovaným povzbudivým výsledkům o časné enterální výživě u pacientů s akutní pankreatitidou je v léčbě pacientů s AP stále často prováděna totální parenterální výživa (TPN). Je však známo, že delší období TPN je spojeno s atrofií sliznice a zvýšenou gastrointestinální permeabilitou, což jsou dva zavedené rizikové faktory pro endotoxémii a bakteriémii.

Umělá výživa může zabránit komplikacím a poskytnout dlouhodobou nutriční podporu pacientům s SAP. Enterální výživa je upřednostňována před parenterální výživou pro zlepšení výsledků pacientů a do značné míry nahradila parenterální cestu. Časná nasogastrická enterální výživa (NGEN) byla považována za potenciálně vedoucí k pankreatickému neklidu, a proto se ukázala být škodlivá pro časnou akutní fázi AP. Eatock et al však zavedli časnou nazogastrickou výživu do nutričního managementu SAP a Pandey et al aplikovali orální dokrmování u pacientů se SAP, což naznačuje, že nazogastrická výživa je proveditelná až v 80 % případů. Metaanalýza a nedávná randomizovaná kontrolovaná studie ukázaly, že časný NGEN by byl stejně účinný a bezpečný jako časná enterální výživa Naso Jejunal (NJEN) nebo TPN u pacientů s SAP, bez zvýšení mortality a bolesti při opětovném krmení.

EV by mohla zachovat střevní permeabilitu, prokázanou stanovením vylučování polyethylenglykolu a hladin IgM jádra antiendotoxinové protilátky, což by byla nejlepší bariéra pro prevenci některých komplikací. Hladiny interleukinu-6 v séru jsou u pacientů s nekrózou velmi časně zvýšeny a C-reaktivní protein (CRP) je považován za cenný nezávislý prediktor mortality. Hladiny IL-6 a CRP hrají podobnou roli v kontrole systematické zánětlivé odpovědi časných skupin EN a TPN v každém časovém bodě. Navíc biochemické/nutriční parametry, jako je sérový albumin a koncentrace prealbuminu v časné EV, jsou dobře zachovány bez jakéhokoli významného rozdílu.

Glutamin je nejhojnější volná aminokyselina v těle. Když se nutriční nedostatek objeví u kritického onemocnění, včetně SAP, glutamin, který se ve většině situací snadno syntetizuje, má tendenci být podmíněně vyčerpán. Bylo zjištěno, že nízká koncentrace glutaminu v plazmě je nezávislým prediktivním faktorem pro špatný výsledek u kritického onemocnění. Glutamin se používá jako hlavní palivo a nukleotidový substrát pro rychle se dělící buňky, jako jsou buňky střevní sliznice a imunocyty spojené se střevem. Glutamin může zabránit atrofii střevních epiteliálních buněk prostřednictvím generace HSP 70 a zlepšit střevní imunitní bariéru. Metaanalýza Novaka et al odhalila, že glutamin může snížit infekční morbiditu (RR 0,84, 95% CI: 0,68-1,03) a mortalita (RR 0,76, 95% CI: 0,56-0,98) u kritického onemocnění.

Standardní TPN neobsahuje glutamin. Parenterální výživa doplněná glutaminem prokázala příznivý vliv na zachování střevní integrity, zlepšení funkce lymfocytů a zlepšení antioxidační kapacity ve srovnání se standardní TPN; a podávání glutaminu souviselo s klinicky významným poklesem morbidity a mortality.

Předpokládáme, že enterální suplementace glutaminu u pacientů s těžkou a předpokládanou těžkou akutní pankreatitidou pomáhá v jejich časném uzdravení a prevenci nežádoucích následků.

V této studii se zaměřujeme na hodnocení terapeutického účinku enterálního glutaminu na klinické výsledky, střevní propustnost, systémový zánět, oxidační stres a hladiny glutaminu v plazmě.