Werkzaamheid van enterale glutamine-suppletie bij patiënten met voorspelde ernstige acute pancreatitis - een dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde studie

Acute pancreatitis (AP) is een potentieel ernstige ziekte die wordt gekenmerkt door een ontsteking van de alvleesklier met variabele betrokkenheid van peri-pancreasweefsels en/of afgelegen orgaansystemen. AP draagt ​​bij aan duizenden jaarlijkse ziekenhuisopnames, waarvan 10-20% ernstige acute pancreatitis (SAP). Het beloop van SAP heeft de neiging verlengd te zijn en de patiënten zijn gewoonlijk hypermetabolisch en eiwitrijk katabolisch als gevolg van het systemische inflammatoire responssyndroom (SIRS) veroorzaakt door een acuut lokaal ontstekingsproces en daaropvolgende disfunctie van vitale organen. Er zijn momenteel geen specifieke bewezen behandelingen. Daarom is de huidige therapie voor AP gericht op intensieve medische zorg, voedingsondersteuning, infectiebeheersing en medicijntoediening.

Voedingsondersteuning speelt een belangrijke rol bij de behandeling van patiënten met SAP, dat zeer kritisch en complex is. Dus als voedingsondersteuning niet op de juiste manier wordt toegediend om te voldoen aan de snel toenemende vraag naar de behandeling van SAP, krijgen de patiënten bijgevolg te maken met een grove metabole onbalans en voedingstekorten. Aangenomen wordt dat dit de mortaliteit verhoogt als gevolg van een verminderde immuunfunctie, een verhoogd risico op infecties en hardnekkig falen van vitale organen.

Ondanks de onlangs gerapporteerde bemoedigende resultaten over vroege enterale voeding bij patiënten met acute pancreatitis, wordt totale parenterale voeding (TPV) nog steeds vaak toegepast bij de behandeling van patiënten met AP. Het is echter bekend dat langere perioden van TPN geassocieerd zijn met mucosale atrofie en verhoogde gastro-intestinale permeabiliteit, twee gevestigde risicofactoren voor endotoxemie en bacteriëmie.

Kunstmatige voeding kan complicaties voorkomen en langdurige voedingsondersteuning bieden aan SAP-patiënten. Enterale voeding heeft de voorkeur boven parenterale voeding om de patiëntresultaten te verbeteren en heeft de parenterale route grotendeels vervangen. Vroege nasogastrische enterale voeding (NGEN) werd mogelijk geacht te leiden tot pancreas-onrust en daardoor schadelijk te zijn voor de vroege acute fase van AP. Eatock et al introduceerden echter de vroege nasogastrische voeding in het voedingsmanagement van SAP en Pandey et al pasten orale hervoeding toe bij patiënten met SAP, wat suggereert dat de nasogastrische voeding in maximaal 80% van de gevallen haalbaar is. Een meta-analyse en een recente gerandomiseerde gecontroleerde studie toonden aan dat vroege NGEN net zo effectief en veilig zou zijn als vroege Naso Jejunal enterale voeding (NJEN) of TPN bij SAP-patiënten, zonder toename van mortaliteit en pijn bij hervoeding.

EN zou de darmpermeabiliteit kunnen behouden, bewezen door de beoordeling van de uitscheiding van polyethyleenglycol en anti-endotoxine kernantilichaam IgM-niveaus, wat de beste barrière zou zijn voor het voorkomen van bepaalde complicaties. Seruminterleukine-6-spiegels zijn zeer vroeg verhoogd bij patiënten met necrose-infectie en C-reactief proteïne (CRP) wordt beschouwd als een waardevolle onafhankelijke voorspeller van mortaliteit. IL-6- en CRP-niveaus spelen op elk tijdstip een vergelijkbare rol bij de beheersing van de systematische ontstekingsreactie van vroege EN- en TPN-groepen. Bovendien zijn biochemische/voedingsparameters zoals serumalbumine- en prealbumineconcentratie in vroege EN goed bewaard gebleven zonder enig significant verschil.

Glutamine is het meest voorkomende vrije aminozuur in het lichaam. Wanneer een voedingstekort optreedt bij een kritieke ziekte, waaronder SAP, heeft glutamine, dat onder de meeste situaties gemakkelijk wordt gesynthetiseerd, de neiging om voorwaardelijk uitgeput te raken. De lage concentratie glutamine in plasma bleek een onafhankelijke voorspellende factor te zijn voor een slechte uitkomst bij kritieke ziekte. Glutamine wordt gebruikt als een belangrijke brandstof en nucleotidesubstraat voor snel delende cellen zoals darmslijmvliescellen en de darm-geassocieerde immunocyten. Glutamine kan atrofie van de darmepitheelcellen door HSP 70-generatie voorkomen en de darmimmuunbarrière verbeteren. Een meta-analyse door Novak et al onthulde dat glutamine de infectieuze morbiditeit zou kunnen verminderen (RR 0,84, 95% CI: 0,68-1,03) en mortaliteit (RR 0,76, 95%-BI: 0,56-0,98) bij kritieke ziekte.

Standaard TPN bevat geen glutamine. Parenterale voeding aangevuld met glutamine toonde een gunstig effect op behoud van de darmintegriteit, verbetering van de lymfocytenfunctie en verbetering van de antioxidantcapaciteit in vergelijking met een standaard TPN; en toediening van glutamine was gerelateerd aan een klinisch significante afname van morbiditeit en mortaliteit.

Onze hypothese is dat enterale glutamine-suppletie bij patiënten met ernstige en voorspelde ernstige acute pancreatitis helpt bij hun vroege herstel en het voorkomen van nadelige uitkomsten.

In deze studie willen we het therapeutische effect van enterale glutamine op klinische uitkomsten, darmpermeabiliteit, systemische ontsteking, oxidatieve stress en plasmaglutaminespiegels evalueren.