Efficacité de la supplémentation entérale en glutamine chez les patients atteints de pancréatite aiguë sévère prédite - Un essai contrôlé randomisé en double aveugle

La pancréatite aiguë (PA) est une maladie potentiellement grave caractérisée par une inflammation du pancréas avec une atteinte variable des tissus péripancréatiques et/ou des systèmes d'organes distants. La PA contribue à des milliers d'hospitalisations annuelles, dont la pancréatite aiguë sévère (SAP) représente 10 à 20 %. L'évolution du SAP a tendance à être prolongée et les patients sont généralement hypermétaboliques et cataboliques à haute teneur en protéines en raison du syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) induit par un processus inflammatoire local aigu et un dysfonctionnement ultérieur des organes vitaux. Il n'existe actuellement aucun traitement spécifique éprouvé. Par conséquent, le traitement actuel de la PA est orienté vers les soins médicaux intensifs, le soutien nutritionnel, le contrôle des infections et l'administration de médicaments.

Le soutien nutritionnel joue un rôle important dans la prise en charge des patients atteints de SAP, qui est très critique et complexe. Ainsi, si le soutien nutritionnel n'est pas administré de manière appropriée pour répondre à la demande en augmentation rapide dans le traitement de la SAP, les patients souffrent par conséquent d'un déséquilibre métabolique brut et d'une carence nutritionnelle. On considère que cela augmente la mortalité en raison d'une fonction immunitaire altérée, d'un risque accru d'infections et d'une défaillance réfractaire des organes vitaux.

Malgré les résultats encourageants récemment rapportés sur l'alimentation entérale précoce chez les patients atteints de pancréatite aiguë, la nutrition parentérale totale (TPN) est encore fréquemment pratiquée dans la prise en charge des patients atteints de PA. Cependant, des périodes plus longues de TPN sont connues pour être associées à une atrophie muqueuse et à une perméabilité gastro-intestinale accrue, deux facteurs de risque établis pour l'endotoxémie et la bactériémie.

La nutrition artificielle peut prévenir les complications et fournir un soutien nutritionnel à long terme aux patients atteints de SAP. La nutrition entérale est préférée à la nutrition parentérale pour améliorer les résultats des patients et a largement remplacé la voie parentérale. La nutrition entérale nasogastrique précoce (NGEN) a été considérée comme pouvant entraîner des troubles pancréatiques et s'avérer ainsi nocive pour la phase aiguë précoce de la PA. Cependant, Eatock et al ont introduit l'alimentation nasogastrique précoce dans la gestion nutritionnelle de la SAP et Pandey et al ont appliqué la réalimentation orale chez les patients atteints de SAP, suggérant que l'alimentation nasogastrique est réalisable dans jusqu'à 80 % des cas. Une méta-analyse et un récent essai contrôlé randomisé ont montré que la NGEN précoce serait aussi efficace et sûre que la nutrition entérale naso-jéjunale précoce (NJEN) ou la TPN chez les patients SAP, sans augmentation de la mortalité et de la douleur lors de la réalimentation.

L'EN pourrait préserver la perméabilité intestinale, prouvée par l'évaluation de l'excrétion du polyéthylène glycol et des taux d'anticorps IgM anti-endotoxine core, ce qui serait la meilleure barrière pour la prévention de certaines complications. Les taux sériques d'interleukine-6 ​​sont élevés très tôt chez les patients atteints d'infection par nécrose et la protéine C-réactive (CRP) est considérée comme un prédicteur indépendant précieux de la mortalité. Les taux d'IL-6 et de CRP jouent un rôle similaire dans le contrôle de la réponse inflammatoire systématique des groupes EN et TPN précoces à chaque instant. De plus, les paramètres biochimiques / nutritionnels tels que l'albumine sérique et la concentration de préalbumine dans l'EN précoce sont bien conservés sans aucune différence significative.

La glutamine est l'acide aminé libre le plus abondant dans le corps. Lorsqu'une carence nutritionnelle survient dans une maladie grave, y compris SAP, la glutamine, facilement synthétisée dans la plupart des situations, a tendance à être conditionnellement épuisée. La faible concentration de glutamine plasmatique s'est avérée être un facteur prédictif indépendant d'un mauvais résultat en cas de maladie grave. La glutamine est utilisée comme carburant majeur et substrat nucléotidique pour les cellules à division rapide telles que les cellules de la muqueuse intestinale et les immunocytes associés à l'intestin. La glutamine peut prévenir l'atrophie des cellules épithéliales intestinales grâce à la génération de HSP 70 et améliorer la barrière immunitaire intestinale. Une méta-analyse de Novak et al a révélé que la glutamine pouvait réduire la morbidité infectieuse (RR 0,84, IC 95 % : 0,68-1,03) et mortalité (RR 0,76, IC à 95 % : 0,56-0,98) en cas de maladie grave.

Le TPN standard ne contient pas de glutamine. La nutrition parentérale supplémentée en glutamine a montré un effet bénéfique sur la préservation de l'intégrité intestinale, l'amélioration de la fonction lymphocytaire et l'amélioration de la capacité antioxydante par rapport à un TPN standard ; et l'administration de glutamine était liée à une diminution cliniquement significative de la morbidité et de la mortalité.

Nous émettons l'hypothèse que la supplémentation en glutamine entérale chez les patients atteints de pancréatite aiguë sévère et prédite aide à leur rétablissement précoce et à la prévention des effets indésirables.

Dans cette étude, nous visons à évaluer l'effet thérapeutique de la glutamine entérale sur les résultats cliniques, la perméabilité intestinale, l'inflammation systémique, le stress oxydatif et les taux plasmatiques de glutamine.