Wirksamkeit der enteralen Glutamin-Supplementierung bei Patienten mit vorhergesagter schwerer akuter Pankreatitis – eine doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie

Akute Pankreatitis (AP) ist eine potenziell schwerwiegende Erkrankung, die durch eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse mit variabler Beteiligung von peripankreatischem Gewebe und/oder entfernten Organsystemen gekennzeichnet ist. AP trägt zu Tausenden von jährlichen Krankenhauseinweisungen bei, von denen schwere akute Pankreatitis (SAP) 10-20 % ausmacht. Der Verlauf von SAP neigt dazu, verlängert zu werden, und die Patienten sind aufgrund eines systemischen Entzündungsreaktionssyndroms (SIRS), das durch einen akuten lokalen Entzündungsprozess und eine nachfolgende Dysfunktion lebenswichtiger Organe induziert wird, normalerweise hypermetabolisch und hochproteinkatabolisch. Derzeit gibt es keine spezifischen bewährten Behandlungen. Daher ist die derzeitige Therapie für AP auf intensive medizinische Versorgung, Ernährungsunterstützung, Infektionskontrolle und Arzneimittelverabreichung gerichtet.

Ernährungsunterstützung spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Patienten mit SAP, die sehr kritisch und komplex ist. Wenn die Ernährungsunterstützung nicht in geeigneter Weise verabreicht wird, um der schnell steigenden Nachfrage bei der Behandlung von SAP gerecht zu werden, erleiden die Patienten folglich ein grobes metabolisches Ungleichgewicht und Ernährungsmangel. Es wird davon ausgegangen, dass dies die Sterblichkeit aufgrund einer beeinträchtigten Immunfunktion, eines erhöhten Infektionsrisikos und eines hartnäckigen Versagens lebenswichtiger Organe erhöht.

Trotz der kürzlich berichteten ermutigenden Ergebnisse zur frühen enteralen Ernährung bei Patienten mit akuter Pankreatitis wird bei der Behandlung von Patienten mit AP immer noch häufig eine totale parenterale Ernährung (TPN) durchgeführt. Es ist jedoch bekannt, dass längere Perioden von TPN mit Schleimhautatrophie und erhöhter gastrointestinaler Permeabilität verbunden sind, zwei etablierte Risikofaktoren für Endotoxämie und Bakteriämie.

Künstliche Ernährung kann Komplikationen verhindern und eine langfristige Ernährungsunterstützung für SAP-Patienten bieten. Die enterale Ernährung wird der parenteralen Ernährung zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse vorgezogen und hat den parenteralen Weg weitgehend ersetzt. Frühzeitige nasogastrale enterale Ernährung (NGEN) wurde als potenziell zu Pankreasunruhe und damit als schädlich für die frühe akute Phase von AP erachtet. Eatock et al. führten jedoch die frühe nasogastrische Ernährung in das Ernährungsmanagement von SAP ein und Pandey et al. wendeten die orale Wiederernährung bei Patienten mit SAP an, was darauf hindeutet, dass die nasogastrische Ernährung in bis zu 80 % der Fälle möglich ist. Eine Metaanalyse und eine kürzlich durchgeführte randomisierte kontrollierte Studie zeigten, dass eine frühe NGEN bei SAP-Patienten genauso wirksam und sicher wäre wie eine frühe naso-jejunale enterale Ernährung (NJEN) oder TPN, ohne dass die Sterblichkeit und die Schmerzen bei der Wiederaufnahme der Ernährung zunehmen.

EN könnte die intestinale Permeabilität aufrechterhalten, was durch die Bewertung der Ausscheidung von Polyethylenglykol und Anti-Endotoxin-Core-Antikörper-IgM-Spiegeln nachgewiesen wurde, was die beste Barriere für die Verhinderung bestimmter Komplikationen wäre. Serum-Interleukin-6-Spiegel sind bei Patienten mit Nekroseinfektion sehr früh erhöht, und das C-reaktive Protein (CRP) gilt als wertvoller unabhängiger Prädiktor für die Mortalität. IL-6- und CRP-Spiegel spielen zu jedem Zeitpunkt eine ähnliche Rolle bei der Kontrolle der systematischen Entzündungsreaktion von frühen EN- und TPN-Gruppen. Darüber hinaus sind biochemische/Ernährungsparameter wie Serumalbumin und Präalbuminkonzentration bei früher EN ohne signifikanten Unterschied gut erhalten.

Glutamin ist die am häufigsten vorkommende freie Aminosäure im Körper. Wenn ein Ernährungsmangel bei einer kritischen Krankheit auftritt, einschließlich SAP, neigt Glutamin, das in den meisten Situationen leicht synthetisiert wird, dazu, bedingt erschöpft zu sein. Die niedrige Plasmaglutaminkonzentration erwies sich als unabhängiger prädiktiver Faktor für ein schlechtes Outcome bei einer kritischen Erkrankung. Glutamin wird als Hauptbrennstoff und Nukleotidsubstrat für sich schnell teilende Zellen wie Darmschleimhautzellen und die Darm-assoziierten Immunozyten verwendet. Glutamin kann eine Atrophie der Darmepithelzellen durch HSP 70-Bildung verhindern und die intestinale Immunbarriere verbessern. Eine Metaanalyse von Novak et al. ergab, dass Glutamin die infektiöse Morbidität reduzieren könnte (RR 0,84, 95 % CI: 0,68-1,03) und Sterblichkeit (RR 0,76, 95 % KI: 0,56–0,98) bei kritischer Erkrankung.

Standard-TPN enthält kein Glutamin. Die mit Glutamin ergänzte parenterale Ernährung zeigte eine positive Wirkung auf die Erhaltung der Darmintegrität, die Verbesserung der Lymphozytenfunktion und die Verbesserung der antioxidativen Kapazität im Vergleich zu einem Standard-TPN; und die Verabreichung von Glutamin war mit einer klinisch signifikanten Verringerung der Morbidität und Mortalität verbunden.

Wir stellen die Hypothese auf, dass eine enterale Glutamin-Supplementierung bei Patienten mit schwerer und vorhersehbarer schwerer akuter Pankreatitis zu ihrer frühen Genesung und zur Verhinderung unerwünschter Folgen beiträgt.

In dieser Studie wollen wir die therapeutische Wirkung von enteralem Glutamin auf klinische Ergebnisse, Darmpermeabilität, systemische Entzündung, oxidativen Stress und Plasmaglutaminspiegel bewerten.