Eficacia de la suplementación con glutamina enteral en pacientes con pancreatitis aguda grave prevista: un ensayo controlado aleatorio doble ciego

La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad potencialmente grave caracterizada por inflamación del páncreas con afectación variable de los tejidos peripancreáticos y/o sistemas de órganos remotos. La AP contribuye a miles de ingresos hospitalarios anuales, de los cuales la pancreatitis aguda grave (SAP) representa el 10-20%. El curso de SAP tiende a prolongarse y los pacientes suelen ser hipermetabólicos y catabólicos con alto contenido proteico debido al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) inducido por un proceso inflamatorio local agudo y la subsiguiente disfunción de órganos vitales. Actualmente no existen tratamientos específicos probados. Por lo tanto, la terapia actual para la PA está dirigida a cuidados médicos intensivos, apoyo nutricional, control de infecciones y administración de medicamentos.

El soporte nutricional juega un papel importante en el manejo de pacientes con SAP, que es muy crítico y complejo. Por lo tanto, si el apoyo nutricional no se administra adecuadamente para satisfacer la demanda en rápido aumento en el tratamiento de SAP, los pacientes, en consecuencia, presentan un gran desequilibrio metabólico y una deficiencia nutricional. Se considera que esto aumenta la mortalidad debido al deterioro de la función inmunitaria, el aumento del riesgo de infecciones y la insuficiencia intratable de órganos vitales.

A pesar de los resultados alentadores informados recientemente sobre la alimentación enteral temprana en pacientes con pancreatitis aguda, la nutrición parenteral total (NPT) todavía se realiza con frecuencia en el tratamiento de pacientes con PA. Sin embargo, se sabe que los períodos más prolongados de TPN están asociados con la atrofia de la mucosa y el aumento de la permeabilidad gastrointestinal, dos factores de riesgo establecidos para la endotoxemia y la bacteriemia.

La nutrición artificial puede prevenir complicaciones y brindar apoyo nutricional a largo plazo a los pacientes con SAP. Se prefiere la nutrición enteral a la nutrición parenteral para mejorar los resultados de los pacientes y ha reemplazado en gran medida a la vía parenteral. Se consideró que la nutrición enteral nasogástrica temprana (NGEN, por sus siglas en inglés) podría provocar malestar pancreático y, por lo tanto, resultar perjudicial para la fase aguda temprana de la PA. Sin embargo, Eatock et al introdujeron la alimentación nasogástrica temprana en el manejo nutricional de la SAP y Pandey et al aplicaron la realimentación oral en pacientes con SAP, lo que sugiere que la alimentación nasogástrica es factible hasta en el 80% de los casos. Un metanálisis y un ensayo controlado aleatorizado reciente demostraron que la NGEN temprana sería tan eficaz y segura como la nutrición enteral yeyunal naso temprana (NJEN) o la TPN en pacientes con SAP, sin aumentar la mortalidad ni el dolor al volver a alimentar.

La EN podría preservar la permeabilidad intestinal, comprobada por la evaluación de la excreción de polietilenglicol y los niveles de anticuerpos IgM core antiendotoxina, que serían la mejor barrera para la prevención de ciertas complicaciones. Los niveles séricos de interleucina-6 se elevan muy temprano en pacientes con infección por necrosis y la proteína C reactiva (PCR) se considera un valioso predictor independiente de mortalidad. Los niveles de IL-6 y CRP juegan un papel similar en el control de la respuesta inflamatoria sistemática de los grupos de EN y TPN tempranos en cada punto de tiempo. Además, los parámetros bioquímicos/nutricionales como la albúmina sérica y la concentración de prealbúmina en la EN temprana están bien conservados sin ninguna diferencia significativa.

La glutamina es el aminoácido libre más abundante en el cuerpo. Cuando surge una deficiencia nutricional en una enfermedad crítica que incluye SAP, la glutamina, que se sintetiza fácilmente en la mayoría de las situaciones, tiende a agotarse condicionalmente. Se encontró que la baja concentración de glutamina en plasma es un factor predictivo independiente para un mal resultado en enfermedades críticas. La glutamina se utiliza como combustible principal y sustrato de nucleótidos para células que se dividen rápidamente, como las células de la mucosa intestinal y los inmunocitos asociados al intestino. La glutamina puede prevenir la atrofia de las células epiteliales intestinales mediante la generación de HSP 70 y mejorar la barrera inmunitaria intestinal. Un metanálisis de Novak et al reveló que la glutamina podría reducir la morbilidad infecciosa (RR 0,84, IC 95%: 0,68-1,03) y mortalidad (RR 0,76, IC 95%: 0,56-0,98) en enfermedad crítica.

TPN estándar no contiene glutamina. La nutrición parenteral suplementada con glutamina mostró un efecto beneficioso sobre la preservación de la integridad intestinal, mejorando la función de los linfocitos y mejorando la capacidad antioxidante en comparación con una TPN estándar; y la administración de glutamina se relacionó con una disminución clínicamente significativa de la morbilidad y la mortalidad.

Nuestra hipótesis es que la administración de suplementos de glutamina enteral en pacientes con pancreatitis aguda grave y prevista ayuda a la recuperación temprana y a la prevención de resultados adversos.

En este estudio, nuestro objetivo es evaluar el efecto terapéutico de la glutamina enteral en los resultados clínicos, la permeabilidad intestinal, la inflamación sistémica, el estrés oxidativo y los niveles de glutamina en plasma.