Efficacia della supplementazione di glutammina enterale nei pazienti con pancreatite acuta grave prevista: uno studio controllato randomizzato in doppio cieco

La pancreatite acuta (AP) è una malattia potenzialmente grave caratterizzata da infiammazione del pancreas con coinvolgimento variabile dei tessuti peri-pancreatici e/o di organi remoti. AP contribuisce a migliaia di ricoveri ospedalieri annuali, di cui la pancreatite acuta grave (SAP) rappresenta il 10-20%. Il decorso della SAP tende ad essere prolungato e i pazienti di solito sono ipermetabolici e ad alto catabolismo proteico a causa della sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) indotta dal processo infiammatorio locale acuto e dalla conseguente disfunzione degli organi vitali. Al momento non esistono trattamenti specifici comprovati. Pertanto, l'attuale terapia per AP è diretta all'assistenza medica intensiva, al supporto nutrizionale, al controllo delle infezioni e alla somministrazione di farmaci.

Il supporto nutrizionale gioca un ruolo importante nella gestione dei pazienti con SAP, che è molto critica e complessa. Pertanto, se il supporto nutrizionale non viene somministrato in modo appropriato per soddisfare la domanda in rapido aumento nel trattamento della SAP, i pazienti di conseguenza presentano uno squilibrio metabolico grave e una carenza nutrizionale. Si ritiene che ciò aumenti la mortalità a causa della funzione immunitaria compromessa, dell'aumento del rischio di infezioni e dell'insufficienza intrattabile degli organi vitali.

Nonostante i recenti risultati incoraggianti sulla nutrizione enterale precoce nei pazienti con pancreatite acuta, la nutrizione parenterale totale (TPN) è ancora frequentemente eseguita nella gestione dei pazienti con AP. Tuttavia, è noto che periodi più lunghi di TPN sono associati all'atrofia della mucosa e all'aumento della permeabilità gastrointestinale, due fattori di rischio accertati per l'endotossiemia e la batteriemia.

La nutrizione artificiale può prevenire le complicanze e fornire un supporto nutrizionale a lungo termine per i pazienti affetti da SAP. La nutrizione enterale è preferita alla nutrizione parenterale per migliorare i risultati dei pazienti e ha ampiamente sostituito la via parenterale. La nutrizione enterale nasogastrica precoce (NGEN) è stata considerata potenzialmente in grado di portare a disordini pancreatici e quindi rivelarsi dannosa per la fase acuta precoce dell'AP. Tuttavia, Eatock et al hanno introdotto l'alimentazione nasogastrica precoce nella gestione nutrizionale della SAP e Pandey et al hanno applicato la rialimentazione orale nei pazienti con SAP, suggerendo che l'alimentazione nasogastrica è fattibile fino all'80% dei casi. Una meta-analisi e un recente studio controllato randomizzato hanno dimostrato che l'NGEN precoce sarebbe efficace e sicuro quanto la nutrizione enterale precoce del naso digiunale (NJEN) o TPN nei pazienti con SAP, senza aumento della mortalità e del dolore durante la rialimentazione.

EN potrebbe preservare la permeabilità intestinale, provata dalla valutazione dell'escrezione di polietilenglicole e livelli di anticorpi IgM core antiendotossina, che sarebbe la migliore barriera per la prevenzione di alcune complicanze. I livelli sierici di interleuchina-6 sono elevati molto presto nei pazienti con infezione da necrosi e la proteina C-reattiva (CRP) è considerata un prezioso predittore indipendente di mortalità. I livelli di IL-6 e CRP svolgono un ruolo simile nel controllo della risposta infiammatoria sistematica dei primi gruppi EN e TPN in ogni momento. Inoltre, i parametri biochimici/nutrizionali come l'albumina sierica e la concentrazione di prealbumina nella EN precoce sono ben conservati senza alcuna differenza significativa.

La glutammina è l'amminoacido libero più abbondante nel corpo. Quando si verifica una carenza nutrizionale in una malattia critica, inclusa la SAP, la glutammina, prontamente sintetizzata nella maggior parte delle situazioni, tende ad essere condizionatamente esaurita. La bassa concentrazione di glutammina plasmatica è risultata essere un fattore predittivo indipendente per uno scarso esito nella malattia critica. La glutammina è utilizzata come principale combustibile e substrato nucleotidico per le cellule in rapida divisione come le cellule della mucosa intestinale e gli immunociti associati all'intestino. La glutammina può prevenire l'atrofia delle cellule epiteliali intestinali attraverso la generazione di HSP 70 e migliorare la barriera immunitaria intestinale. Una meta-analisi di Novak et al ha rivelato che la glutammina potrebbe ridurre la morbilità infettiva (RR 0,84, IC 95%: 0,68-1,03) e mortalità (RR 0,76, IC 95%: 0,56-0,98) nella malattia critica.

Il TPN standard non contiene glutammina. La nutrizione parenterale integrata con glutammina ha mostrato un effetto benefico sulla conservazione dell'integrità intestinale, migliorando la funzione dei linfociti e migliorando la capacità antiossidante rispetto a un TPN standard; e la somministrazione di glutammina era correlata a una diminuzione clinicamente significativa della morbilità e della mortalità.

Ipotizziamo che l'integrazione di glutammina enterale in pazienti con pancreatite acuta grave e predetta grave aiuti nel recupero precoce e nella prevenzione di esiti avversi.

In questo studio, miriamo a valutare l'effetto terapeutico della glutammina enterale sugli esiti clinici, sulla permeabilità intestinale, sull'infiammazione sistemica, sullo stress ossidativo e sui livelli plasmatici di glutammina.