Effekten av enteralt glutamintilskudd hos pasienter med forutsagt alvorlig akutt pankreatitt - en dobbeltblindet randomisert kontrollert studie

Akutt pankreatitt (AP) er en potensielt alvorlig sykdom preget av betennelse i bukspyttkjertelen med variabel involvering av peri-pankreatisk vev og/eller fjerntliggende organsystemer. AP bidrar til tusenvis av årlige sykehusinnleggelser, hvorav alvorlig akutt pankreatitt (SAP) utgjør 10-20 %. Forløpet av SAP har en tendens til å være forlenget og pasientene er vanligvis hypermetabolske og høyproteinkatabolske på grunn av systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS) indusert av akutt lokal inflammatorisk prosess og påfølgende vital organdysfunksjon. Det er foreløpig ingen spesifikke utprøvde behandlinger. Derfor er dagens behandling for AP rettet mot intensivmedisinsk behandling, ernæringsstøtte, infeksjonskontroll og medisinadministrasjon.

Ernæringsstøtte spiller en viktig rolle i behandlingen av pasienter med SAP, som er svært kritisk og kompleks. Derfor, hvis ernæringsstøtte ikke gis riktig for å matche den raskt økende etterspørselen i behandlingen av SAP, vil pasientene følgelig komme ned med grov metabolsk ubalanse og ernæringsmangel. Dette anses å øke dødeligheten på grunn av nedsatt immunforsvar, økt risiko for infeksjoner og uhåndterlig vitalorgansvikt.

Til tross for de nylig rapporterte oppmuntrende resultatene på tidlig enteral ernæring hos pasienter med akutt pankreatitt, utføres fortsatt total parenteral ernæring (TPN) ofte i behandlingen av pasienter med AP. Imidlertid er lengre perioder med TPN kjent for å være assosiert med slimhinneatrofi og økt gastrointestinal permeabilitet, to etablerte risikofaktorer for endotoksemi og bakteriemi.

Kunstig ernæring kan forhindre komplikasjoner og gi langsiktig ernæringsstøtte for SAP-pasienter. Enteral ernæring foretrekkes fremfor parenteral ernæring for å forbedre pasientresultatene og har i stor grad erstattet den parenterale ruten. Tidlig nasogastrisk enteral ernæring (NGEN) ble ansett for å potensielt føre til pankreatisk uro og dermed vise seg å være skadelig for den tidlige akutte fasen av AP. Imidlertid introduserte Eatock et al den tidlige nasogastriske fôringen i ernæringsbehandlingen av SAP, og Pandey et al brukte oral omfôring hos pasienter med SAP, noe som tyder på at nasogastrisk fôring er mulig i opptil 80 % tilfeller. En meta-analyse og en nylig randomisert kontrollert studie viste at tidlig NGEN ville være like effektiv og trygg som tidlig Naso Jejunal enteral ernæring (NJEN) eller TPN hos SAP-pasienter, uten økning i dødelighet og smerte ved gjenføding.

EN kunne bevare den intestinale permeabiliteten, bevist ved vurdering av utskillelse av polyetylenglykol og antiendotoksin kjerneantistoff IgM-nivåer, som ville være den beste barrieren for forebygging av visse komplikasjoner. Serum interleukin-6 nivåer er forhøyet veldig tidlig hos pasienter med nekroseinfeksjon og C-reaktivt protein (CRP) anses som en verdifull uavhengig prediktor for dødelighet. IL-6- og CRP-nivåer spiller en lignende rolle i kontrollen av systematisk inflammatorisk respons av tidlige EN- og TPN-grupper på hvert tidspunkt. Dessuten er biokjemiske/ernæringsmessige parametere som serumalbumin og prealbuminkonsentrasjon i tidlig EN godt bevart uten noen signifikant forskjell.

Glutamin er den rikeligste frie aminosyren i kroppen. Når en ernæringsmessig mangel oppstår i kritisk sykdom, inkludert SAP, har glutamin, lett syntetisert i de fleste situasjoner, en tendens til å bli betinget utarmet. Den lave konsentrasjonen av plasmaglutamin ble funnet å være en uavhengig prediktiv faktor for et dårlig utfall ved kritisk sykdom. Glutamin brukes som et hoveddrivstoff og nukleotidsubstrat for raskt delende celler som tarmslimhinneceller og tarmassosierte immunocytter. Glutamin kan forhindre atrofi av tarmepitelcellene gjennom HSP 70 generasjon og forbedre tarmens immunbarriere. En meta-analyse av Novak et al avslørte at glutamin kunne redusere infeksjonssykdommen (RR 0,84, 95 % KI: 0,68-1,03) og dødelighet (RR 0,76, 95 % KI: 0,56-0,98) ved kritisk sykdom.

Standard TPN inneholder ikke glutamin. Parenteral ernæring supplert med glutamin viste en gunstig effekt på bevaring av tarmens integritet, forbedret lymfocyttfunksjon og forbedret antioksidantkapasitet sammenlignet med en standard TPN; og glutaminadministrasjon var relatert til en klinisk signifikant reduksjon i sykelighet og dødelighet.

Vi antar at enteralt glutamintilskudd hos pasienter med alvorlig og forutsagt alvorlig akutt pankreatitt hjelper til med tidlig utvinning og forebygging av uønskede utfall.

I denne studien tar vi sikte på å evaluere den terapeutiske effekten av enteralt glutamin på kliniske utfall, tarmpermeabilitet, systemisk betennelse, oksidativt stress og plasmaglutaminnivåer.