Effekten av enteralt glutamintillskott hos patienter med förutspådd svår akut pankreatit - en dubbelblind randomiserad kontrollerad studie

Akut pankreatit (AP) är en potentiellt allvarlig sjukdom som kännetecknas av inflammation i bukspottkörteln med varierande inblandning av peri-pankreatiska vävnader och/eller avlägsna organsystem. AP bidrar till tusentals årliga sjukhusinläggningar, varav svår akut pankreatit (SAP) står för 10-20%. Förloppet av SAP tenderar att vara förlängt och patienterna är vanligtvis hypermetaboliska och högproteinkataboliska på grund av systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom (SIRS) inducerat av akut lokal inflammatorisk process och efterföljande vital organdysfunktion. Det finns för närvarande inga specifika beprövade behandlingar. Därför är nuvarande terapi för AP inriktad på intensivsjukvård, koststöd, infektionskontroll och läkemedelsadministration.

Näringsstöd spelar en viktig roll i hanteringen av patienter med SAP, vilket är mycket kritiskt och komplext. Således, om näringsstöd inte administreras på lämpligt sätt för att matcha den snabbt ökande efterfrågan på behandling av SAP, kommer patienterna följaktligen att drabbas av en grov metabol obalans och näringsbrist. Detta anses öka dödligheten på grund av nedsatt immunförsvar, ökad risk för infektioner och svårlösta vitala organsvikt.

Trots de nyligen rapporterade uppmuntrande resultaten på tidig enteral matning hos patienter med akut pankreatit, utförs fortfarande total parenteral nutrition (TPN) ofta vid behandling av patienter med AP. Det är dock känt att längre perioder av TPN är associerade med slemhinneatrofi och ökad gastrointestinal permeabilitet, två etablerade riskfaktorer för endotoxemi och bakteriemi.

Artificiell näring kan förebygga komplikationer och ge långsiktigt näringsstöd för SAP-patienter. Enteral nutrition är att föredra framför parenteral nutrition för att förbättra patientresultaten och har till stor del ersatt den parenterala vägen. Tidig nasogastrisk enteral nutrition (NGEN) ansågs potentiellt leda till pankreasoro och därmed visa sig vara skadlig för den tidiga akuta fasen av AP. Emellertid introducerade Eatock et al den tidiga nasogastriska matningen i näringshanteringen av SAP och Pandey et al tillämpade oral återmatning hos patienter med SAP, vilket tyder på att nasogastrisk matning är genomförbar i upp till 80 % fall. En metaanalys och en nyligen genomförd randomiserad kontrollerad studie visade att tidig NGEN skulle vara lika effektiv och säker som tidig Naso Jejunal enteral nutrition (NJEN) eller TPN hos SAP-patienter, utan ökad dödlighet och smärta vid återmatning.

EN skulle kunna bevara den intestinala permeabiliteten, bevisat genom bedömningen av utsöndring av polyetylenglykol och antiendotoxin-kärnantikropps-IgM-nivåer, vilket skulle vara den bästa barriären för att förhindra vissa komplikationer. Seruminterleukin-6-nivåer är förhöjda mycket tidigt hos patienter med nekrosinfektion och C-reaktivt protein (CRP) anses vara en värdefull oberoende prediktor för dödlighet. IL-6- och CRP-nivåer spelar en liknande roll i kontrollen av systematiskt inflammatoriskt svar hos tidiga EN- och TPN-grupper vid varje tidpunkt. Dessutom är biokemiska/näringsparametrar som serumalbumin och prealbuminkoncentration i tidig EN välbevarad utan någon signifikant skillnad.

Glutamin är den vanligaste fria aminosyran i kroppen. När en näringsbrist uppstår i kritisk sjukdom inklusive SAP, tenderar glutamin, som lätt syntetiseras i de flesta situationer, att vara villkorligt utarmad. Den låga koncentrationen av plasmaglutamin visade sig vara en oberoende prediktiv faktor för ett dåligt resultat vid kritisk sjukdom. Glutamin används som ett huvudbränsle och nukleotidsubstrat för snabbt delande celler såsom tarmslemhinnaceller och tarmassocierade immunocyter. Glutamin kan förhindra atrofi av tarmepitelcellerna genom HSP 70-generationen och förbättra tarmens immunbarriär. En metaanalys av Novak et al avslöjade att glutamin kunde minska den smittsamma sjukdomen (RR 0,84, 95 % KI: 0,68-1,03) och dödlighet (RR 0,76, 95 % KI: 0,56-0,98) vid kritisk sjukdom.

Standard TPN innehåller inte glutamin. Parenteral näring kompletterad med glutamin visade en gynnsam effekt på bevarandet av tarmens integritet, förbättrad lymfocytfunktion och förbättrad antioxidantkapacitet jämfört med en standard TPN; och glutaminadministration var relaterad till en kliniskt signifikant minskning av sjuklighet och mortalitet.

Vi antar att enteralt glutamintillskott hos patienter med svår och förutspådd allvarlig akut pankreatit hjälper till att tidigt återhämta sig och förebygga ogynnsamma resultat.

I denna studie syftar vi till att utvärdera den terapeutiska effekten av enteralt glutamin på kliniska resultat, tarmpermeabilitet, systemisk inflammation, oxidativ stress och plasmaglutaminnivåer.