Kokeilu, jossa verrataan morcellaatiota sähköiseen leikkaukseen kohdun polyyppien poistamiseksi (MERT)

Hysteroskooppien ja oheislaitteiden miniatyrisointi yhdistettynä tehostettuun visualisointiin on mahdollistanut hysteroskooppisen leikkauksen suorittamisen avohoidossa ilman yleisanestesiaa tai sairaalahoitoa. Yleisin operatiivinen hysteroskooppinen toimenpide on kohdun limakalvon polypektomia, ja tällaisten lähestymistapojen toteutettavuus ja hyväksyttävyys on osoitettu. Toimenpide sisältää polyyppien poistamisen kohdun ontelosta. Yli 90 % Yhdistyneen kuningaskunnan gynekologeista suosittelee rutiininomaisesti endometriumin polyyppien poistamista diagnoosin jälkeen, jotta voidaan hoitaa niihin liittyviä epänormaalin verenvuodon oireita ja ottaa näyte pahanlaatuisen tai esipahanlaatuisen taudin poissulkemiseksi. Tutkijat ovat äskettäin saaneet päätökseen rekrytoinnin suureen, monikeskus-, satunnaistettuun kontrollitutkimukseen nimeltä Outpatient Polypectomy Trial ('OPT' http://www.opt.bham.ac.uk, ISRCTN65868569), joka on vertannut hoitoasetuksia endometriumin polyyppien poistamiseen. Yli 500 naista satunnaistettiin avohoitotoimenpiteiden ja yleisanestesiaa vaativien päivähoitotoimenpiteiden välillä. Analyysi hoidon suhteellisesta tehokkuudesta on saatavilla vuoden 2012 lopulla. Mielenkiintoista on, että tähän tutkimukseen osallistui myös naisia, jotka ilmoittivat pitävänsä parempana hoitoa. Tämä johti siihen, että tutkimukseen tuli lisää 400 naista, joista yli 90 % piti parempana avohoitoa (Henkilökohtainen viestintä Clark TJ).

Siten polyyppien poisto avohoidossa on mahdollista, turvallista ja naisten suosimaa. Suurin osa avohoitotoimenpiteitä suorittavista gynekologeista leikkaa polyypit pois niiden kiinnityksestä kohdun seinämään käyttämällä miniatyyriä kaksinapaista sähkökirurgista instrumenttia. Versapoint® (Gynecare; Ethicon Inc., New Jersey, USA). Tämä toimenpide suoritetaan suorassa hysteroskooppisessa näkemisessä ilman rutiininomaista, mahdollisesti kivuliasta kohdunkaulan laajentumista. Vaikka tekniikka on käyttökelpoinen ja tehokas, se vaatii taitoa ja kokemusta avohoidossa tapahtuvasta hysteroskooppisesta leikkauksesta, jota monilta Yhdistyneen kuningaskunnan gynekologeilta puuttuu, ja tämä näkyy avohoitomenetelmien rajoitettuna käyttöönotossa huolimatta niiden käyttöä tukevista todisteista. Lisäksi kokeneellekin käyttäjälle poistetun polyyppinäytteen hakeminen kohdun ontelosta histopatologiseen arviointiin voi olla haastetta pienen leikkauskentän ja kapeamman endoservikaalisen kanavan vuoksi. Näytteiden noutamiseen käytetään erilaisia ​​menetelmiä, joihin kuuluu mekaanisten instrumenttien käyttö (esim. tartuntapihdit tai ansat), jotka eivät vaadi kohdunkaulan laajentamista. Tämä lähestymistapa kuitenkin usein epäonnistuu näiden pienten hysteroskooppisten instrumenttien (halkaisija 1,2-1,8 mm) haurauden vuoksi. joten turvautuminen suurempien "polyyppipihtien" asettamiseen sokeasti kohdun onteloon on välttämätöntä. Jälkimmäinen lähestymistapa edellyttää paikallisen anesteetin injektion käyttöä kohdunkaulaan, mikä on epämiellyttävää, ja kohdunkaulan laajentumista, mikä voi aiheuttaa kohdun trauman.

OPT-kokeen rekrytoinnin jälkeen on tullut saataville uusi tekniikka, nimeltään TRUCLEAR hysteroscopic morcellator (Smith&Nephew, Andover MASS, USA). Tämä tekniikka sisältää 4 mm:n kertakäyttöisen mekaanisen leikkauslaitteen, joka samanaikaisesti leikkaa ja imee polyyppikudosta. Kyky sekä leikata että noutaa polyyppeja välttää kohtuontelon lisäinstrumentoinnin tarpeen irrotetun polyyppinäytteen ottamiseksi talteen, eli tarvitaan vain yksi hysteroskoopin asettaminen. Mekaanisen morcellation käyttö voi myös parantaa visualisointia leikkauksen aikana välttämällä kuplien muodostumista tai sähkökirurgiseen lähestymistapaan liittyvien kudosfragmenttien ("sirujen") muodostumista. Näin ollen tällä uudella tekniikalla on potentiaalisia etuja potilaalle (hyväksyttävyys, kipu, infektio, turvallisuus), kirurgille (nopeus, toteutettavuus, toimenpiteen täydellisyys) ja terveyspalvelulle (toisen vaiheen toimenpiteiden välttäminen yleisanestesiassa). Vakiintunut kertakäyttöinen bipolaarinen elektrodi on kuitenkin pienempi kuin kertakäyttöinen morcellator-leikkauslaite (1,6 mm vs. 2,9 mm). Lisäksi bipolaarista elektrodia voidaan käyttää alaspäin useiden jatkuvan virtauksen hysteroskooppien toimintakanavassa, jotka ovat halkaisijaltaan pidempiä ja pienempiä sekä päivittäisessä käytössä gynekologisessa käytännössä avohoidossa (ulkohalkaisija 4,1 mm (Gynecare; Ethicon Inc.) ., New Jersey, USA), 5 mm Storz Bettocci -hysteroskooppi (Karl Storz Endoscopy-America inc., Kalifornia, USA) tai Olympus 5,5 mm (Olympus Corporation, Shinjuku-ku, Tokio, Japani). Sitä vastoin hysteroskooppinen morcellaattorijärjestelmä on suurempi (ulkohalkaisija 5,6 mm) ja vaatii erityisten hysteroskooppien hankkimista, joissa on offset proksimaalinen okulaari, jotta jäykkä mekaaninen leikkauslaite voidaan asettaa suoraan hysteroskoopin piipun kohdalle. Siten avohoidossa kaksinapaisella elektrodilla voi olla etuja suurempaan hysteroskooppiseen morcellaattoriin verrattuna kohdun instrumentoinnin helppouden kannalta.

Ottaen huomioon hysteroskooppisen morcellaation kehityksen ja tähän innovointiin liittyvät mahdolliset edut hysteroskooppisessa instrumentaatiossa tutkijat uskovat, että on kiireellisesti tehtävä vankka terveysteknologian arviointi. On oikea-aikaista tehdä RCT nyt, ennen kuin OPT-tutkimuksen tulokset ovat saatavilla (jossa suositellaan avohoitoa päivähoidon sijaan, jos kustannustehokkuuden lisääntyminen osoitetaan). Jos morcellaattoria pidetään gynekologien helpommin käytettävänä teknologiana (eli vaaditaan vähemmän käyttäjän taitoja), on olemassa vaara, että se otetaan laajalti käyttöön avohoidossa ilman todisteita hyödystä.