Pokus srovnávající morcellaci s elektrickou resekcí pro odstranění děložních polypů (MERT)

Miniaturizace hysteroskopů a pomocných přístrojů ve spojení s vylepšenou vizualizací umožnila provádění hysteroskopických operací v ambulantních podmínkách bez nutnosti celkové anestezie nebo hospitalizace v nemocnici. Nejběžnějším operačním hysteroskopickým výkonem je endometriální polypektomie a byla prokázána proveditelnost a přijatelnost takových přístupů. Postup zahrnuje odstranění polypů z děložní dutiny. Více než 90 % britských gynekologů rutinně doporučuje odstranění endometriálních polypů po diagnóze s cílem léčit související příznaky abnormálního krvácení a získat vzorek k vyloučení maligního nebo premaligního onemocnění. Vyšetřovatelé nedávno dokončili nábor do velké, multicentrické, randomizované kontrolní studie nazvané ambulantní polypektomická studie („OPT“ http://www.opt.bham.ac.uk, ISRCTN65868569), který porovnal nastavení léčby pro odstranění polypů endometria. Více než 500 žen bylo randomizováno mezi ambulantní zákroky a jednodenní zákroky, které vyžadují celkovou anestezii. Analýza relativní účinnosti léčby bude k dispozici koncem roku 2012. Zajímavé je, že tato studie také zahrnovala ženy, které upřednostňovaly nastavení léčby. To vedlo k tomu, že do studie vstoupilo dalších 400 žen, z nichž více než 90 % preferovalo ambulantní prostředí (Osobní sdělení Clark TJ).

Ambulantní odstranění polypů je tedy proveditelné, bezpečné a preferované ženami. Většina gynekologů provádějících ambulantní zákroky odřezává polypy z jejich úponu na děložní stěně pomocí miniaturního bipolárního elektrochirurgického nástroje; Versapoint® (Gynecare; Ethicon Inc., New Jersey, USA). Tento výkon se provádí za přímého hysteroskopického vidění, bez nutnosti rutinní, potenciálně bolestivé dilatace děložního čípku. I když je tato technologie proveditelná a účinná, vyžaduje dovednosti a zkušenosti s ambulantní hysteroskopickou operací, kterou mnoho britských gynekologů postrádá, a to se odráží v omezeném přijímání ambulantních postupů navzdory důkazům podporujícím jejich použití. Navíc i pro zkušeného operátora může být odeslání vzorku odstraněného polypu z děložní dutiny k histopatologickému vyšetření výzvou kvůli malému operačnímu poli a potřebě vyjednat užší endocervikální kanál. K odběru vzorků se používají různé metody a zahrnují použití mechanických nástrojů (např. uchopovací kleště nebo pasti), které nevyžadují dilataci děložního čípku. Tento přístup však často selhává kvůli křehkosti těchto minutových hysteroskopických nástrojů (průměr 1,2-1,8 mm) takže je nutné zavést větší „polypové“ kleště naslepo do děložní dutiny. Druhý přístup vyžaduje použití lokální injekce anestetika do děložního čípku, což je nepohodlné, a dilataci děložního čípku s možností poranění dělohy.

Od dokončení náboru studie OPT byla k dispozici nová technologie s názvem TRUCLEAR hysteroscopic morcellator (Smith&Nephew, Andover MASS, USA). Tato technologie zahrnuje 4mm jednorázové mechanické řezací zařízení, které současně řeže a odsává polypovou tkáň. Schopnost jak řezat, tak získávat polypy eliminuje potřebu dalšího instrumentačního vybavení děložní dutiny za účelem získání odděleného vzorku polypu, tj. je vyžadováno pouze jediné zavedení hysteroskopu. Použití mechanické morcelace může také zlepšit vizualizaci během chirurgického zákroku tím, že se vyhne tvorbě bublin nebo produkci tkáňových fragmentů („čipů“) spojených s elektrochirurgickým přístupem. Tato nová technologie má tedy potenciální výhody pro pacienta (akceptovatelnost, bolestivost, infekce, bezpečnost), chirurga (rychlost, proveditelnost, úplnost výkonu) i zdravotnictví (vyhýbání se výkonům druhého stupně v celkové anestezii). Zavedená bipolární elektroda na jedno použití je však menší než jednorázové řezací zařízení morcellator (1,6 mm vs. 2,9 mm). Kromě toho lze bipolární elektrodu použít v operačním kanálu různých kontinuálních průtokových hysteroskopů, které mají delší a menší průměr, a pro každodenní použití v gynekologické praxi v ambulantních zařízeních (vnější průměr 4,1 mm (Gynecare; Ethicon Inc. ., New Jersey, USA), 5mm hysteroskop Storz Bettocci (Karl Storz Endoscopy-America inc., Kalifornie, USA) nebo Olympus 5,5mm (Olympus Corporation, Shinjuku-ku, Tokio, Japonsko). Oproti tomu systém hysteroskopického morcellátoru je větší (5,6 mm vnější průměr) a vyžaduje pořízení specifických hysteroskopů s offsetovým proximálním okulárem, aby bylo možné vložit tuhé mechanické řezací zařízení v přímém vyrovnání s válcovým tělesem hysteroskopu. V ambulantním prostředí tedy může mít bipolární elektroda výhody oproti většímu hysteroskopickému morcelátoru, pokud jde o snadnost děložní instrumentace.

Vzhledem k vývoji hysteroskopické morcelace a potenciálním výhodám spojeným s touto inovací v hysteroskopické instrumentaci se výzkumníci domnívají, že je naléhavě nutné provést důkladné posouzení zdravotnické technologie. Je načase provést RCT nyní, než budou k dispozici výsledky studie OPT (která doporučí ambulantní léčbu namísto denní léčby, pokud se prokáže zvýšená nákladová efektivita). Pokud je morcellátor považován za snazší technologii použitelnou pro gynekology (tj. vyžaduje méně dovedností operátora), existuje nebezpečí, že bude široce přijat pro ambulantní použití bez podpůrných důkazů o přínosu.