Um estudo comparando morcelação com ressecção elétrica para remoção de pólipos uterinos (MERT)

A miniaturização dos histeroscópios e da instrumentação auxiliar, juntamente com a visualização aprimorada, permitiu que a cirurgia histeroscópica fosse realizada em ambiente ambulatorial, sem a necessidade de anestesia geral ou internação hospitalar. O procedimento histeroscópico operatório mais comum é a polipectomia endometrial e a viabilidade e aceitabilidade de tais abordagens foi demonstrada. O procedimento envolve a remoção de pólipos da cavidade uterina. Mais de 90% dos ginecologistas do Reino Unido recomendam rotineiramente a remoção de pólipos endometriais após o diagnóstico, com o objetivo de tratar os sintomas associados de sangramento anormal e recuperar a amostra para excluir doenças malignas ou pré-malignas. Os investigadores concluíram recentemente o recrutamento para um grande estudo multicêntrico randomizado de controle chamado Outpatient Polypectomy Trial ('OPT' http://www.opt.bham.ac.uk, ISRCTN65868569), que comparou configurações de tratamento para a remoção de pólipos endometriais. Mais de 500 mulheres foram randomizadas entre procedimentos ambulatoriais e procedimentos ambulatoriais que requerem anestesia geral. A análise relativa à eficácia relativa do tratamento estará disponível no final de 2012. Curiosamente, este estudo também recrutou mulheres que expressaram preferência pelo ambiente de tratamento. Isso resultou em mais 400 mulheres entrando no estudo, das quais mais de 90% tinham preferência por um ambiente ambulatorial (Comunicação pessoal Clark TJ).

Assim, a remoção ambulatorial de pólipos é viável, segura e preferida pelas mulheres. A maioria dos ginecologistas que realizam procedimentos ambulatoriais corta os pólipos de sua fixação na parede uterina usando um instrumento eletrocirúrgico bipolar em miniatura; Versapoint® (Gynecare; Ethicon Inc., Nova Jersey, EUA). Este procedimento é realizado sob visão histeroscópica direta, sem a necessidade de dilatação rotineira, potencialmente dolorosa, do colo do útero. Embora a tecnologia seja viável e eficaz, ela requer habilidade e experiência em cirurgia histeroscópica ambulatorial, que falta a muitos ginecologistas do Reino Unido e isso se reflete na adoção limitada de procedimentos ambulatoriais, apesar das evidências que apóiam seu uso. Além disso, mesmo para o operador experiente, retirar o espécime do pólipo removido da cavidade uterina para enviar para avaliação histopatológica pode ser um desafio devido ao pequeno campo operatório e à necessidade de negociar o canal endocervical mais estreito. Vários métodos são usados ​​para recuperar espécimes e incluem o uso de instrumentos mecânicos (p. pinças de apreensão ou laços) que não requerem a dilatação do colo do útero. No entanto, esta abordagem muitas vezes falha devido à fragilidade destes minúsculos instrumentos histeroscópicos (diâmetro 1,2-1,8 mm) portanto, é necessário recorrer à inserção cega de pinças de 'pólipos' maiores na cavidade uterina. A última abordagem requer o uso de injeção local de anestésico no colo do útero que é desconfortável e dilatação do colo do útero com potencial para trauma uterino.

Desde a conclusão do recrutamento do estudo OPT, uma nova tecnologia tornou-se disponível, chamada de morcelador histeroscópico TRUCLEAR (Smith & Nephew, Andover MASS, EUA). Esta tecnologia incorpora um dispositivo de corte mecânico descartável de 4 mm que corta e aspira simultaneamente o tecido do pólipo. A capacidade de cortar e recuperar pólipos evita a necessidade de instrumentação adicional da cavidade uterina para recuperar a amostra de pólipo destacada, ou seja, é necessária apenas uma única inserção do histeroscópio. O uso de morcelação mecânica também pode melhorar a visualização durante a cirurgia, evitando a formação de bolhas ou a produção de fragmentos de tecido ('chips') associados à abordagem eletrocirúrgica. Assim, esta nova tecnologia apresenta vantagens potenciais para o paciente (aceitabilidade, dor, infecção, segurança), para o cirurgião (rapidez, viabilidade, integridade do procedimento) e para o serviço de saúde (evita procedimentos de segunda etapa sob anestesia geral). No entanto, o eletrodo bipolar de uso único estabelecido é menor do que o dispositivo de corte morcelador descartável (1,6 mm vs. 2,9 mm). Além disso, o eletrodo bipolar pode ser usado no canal de operação de uma variedade de histeroscópios de fluxo contínuo que são mais longos e menores em diâmetro e no uso diário na prática ginecológica em ambientes ambulatoriais (diâmetro externo de 4,1 mm (Gynecare; Ethicon Inc ., New Jersey, EUA), histeroscópio Storz Bettocci de 5 mm (Karl Storz Endoscopy-America inc., Califórnia, EUA) ou Olympus 5,5 mm (Olympus Corporation, Shinjuku-ku, Tóquio, Japão). Em contraste, o sistema histeroscópico morcellator é maior (diâmetro externo de 5,6 mm) e requer a aquisição de histeroscópios específicos com uma ocular proximal deslocada para permitir que o dispositivo de corte mecânico rígido seja inserido em alinhamento direto com o cano do histeroscópio. Assim, em ambiente ambulatorial, o eletrodo bipolar pode ter vantagens sobre o maior morcelador histeroscópico em termos de facilidade de instrumentação uterina.

Tendo em vista o desenvolvimento da morcelação histeroscópica e as vantagens potenciais associadas a essa inovação na instrumentação histeroscópica, os pesquisadores acreditam que há uma necessidade urgente de realizar uma avaliação robusta da tecnologia de saúde. É oportuno realizar um RCT agora, antes que os achados do estudo OPT estejam disponíveis (que recomendará tratamento ambulatorial em vez de tratamento ambulatorial se for demonstrado maior custo-efetividade). Se o morcelador for considerado uma tecnologia mais fácil de usar pelos ginecologistas (ou seja, requer menos habilidade do operador), então existe o perigo de que ele seja amplamente adotado para uso ambulatorial sem comprovação de benefícios.