Un essai comparant la morcellation à la résection électrique pour l'ablation des polypes utérins (MERT)

La miniaturisation des hystéroscopes et des instruments auxiliaires associée à une visualisation améliorée a permis de réaliser une chirurgie hystéroscopique en ambulatoire sans nécessiter d'anesthésie générale ni d'hospitalisation. La procédure hystéroscopique opératoire la plus courante est la polypectomie endométriale et la faisabilité et l'acceptabilité de telles approches ont été démontrées. La procédure consiste à retirer les polypes de la cavité utérine. Plus de 90 % des gynécologues britanniques recommandent systématiquement l'ablation des polypes de l'endomètre après le diagnostic dans le but de traiter les symptômes associés de saignements anormaux et de prélever l'échantillon pour exclure une maladie maligne ou pré-maligne. Les chercheurs ont récemment terminé le recrutement pour un grand essai contrôlé randomisé multicentrique appelé Outpatient Polypectomy Trial (« OPT » http://www.opt.bham.ac.uk, ISRCTN65868569), qui a comparé les paramètres de traitement pour l'élimination des polypes de l'endomètre. Plus de 500 femmes ont été randomisées entre des procédures ambulatoires et des procédures ambulatoires nécessitant une anesthésie générale. L'analyse concernant l'efficacité relative du traitement sera disponible fin 2012. Fait intéressant, cet essai a également recruté des femmes qui ont exprimé une préférence pour le cadre de traitement. Cela a abouti à 400 femmes supplémentaires entrant dans l'étude dont plus de 90% avaient une préférence pour un cadre ambulatoire (communication personnelle Clark TJ).

Ainsi, l'ablation ambulatoire des polypes est faisable, sûre et préférée par les femmes. La majorité des gynécologues effectuant des procédures ambulatoires, coupent les polypes de leur attache à la paroi utérine à l'aide d'un instrument électrochirurgical bipolaire miniature ; Versapoint® (Gynecare ; Ethicon Inc., New Jersey, États-Unis). Cette procédure est réalisée sous vision hystéroscopique directe, sans qu'il soit nécessaire de procéder à une dilatation systématique, potentiellement douloureuse, du col de l'utérus. Bien que la technologie soit faisable et efficace, elle nécessite des compétences et de l'expérience en chirurgie hystéroscopique ambulatoire, ce qui manque à de nombreux gynécologues britanniques et cela se reflète dans l'adoption limitée des procédures ambulatoires malgré les preuves à l'appui de leur utilisation. De plus, même pour l'opérateur expérimenté, la récupération de l'échantillon de polype retiré de la cavité utérine, à envoyer pour une évaluation histopathologique, peut être un défi en raison du petit champ opératoire et de la nécessité de négocier le canal endocervical plus étroit. Diverses méthodes sont utilisées pour récupérer des spécimens et comprennent l'utilisation d'instruments mécaniques (par ex. pinces à préhension ou collets) qui ne nécessitent pas de dilatation du col. Cependant, cette approche échoue souvent en raison de la fragilité de ces minuscules instruments hystéroscopiques (diamètre 1,2-1,8 mm) il est donc nécessaire de recourir à l'insertion à l'aveugle d'une pince à polype plus grande dans la cavité utérine. Cette dernière approche nécessite l'utilisation d'une injection locale d'anesthésique dans le col de l'utérus qui est inconfortable et une dilatation du col de l'utérus avec un potentiel de traumatisme utérin.

Depuis, l'achèvement du recrutement de l'essai OPT, une nouvelle technologie est devenue disponible appelée le morcellateur hystéroscopique TRUCLEAR (Smith & Nephew, Andover MASS, USA). Cette technologie intègre un dispositif de coupe mécanique jetable de 4 mm qui coupe et aspire simultanément les tissus polypes. La capacité à la fois de couper et de récupérer les polypes évite le besoin d'une instrumentation supplémentaire de la cavité utérine afin de récupérer l'échantillon de polype détaché, c'est-à-dire qu'une seule insertion de l'hystéroscope est nécessaire. L'utilisation de la morcellation mécanique peut également améliorer la visualisation pendant la chirurgie en évitant la formation de bulles ou la production de fragments de tissu (« puces ») associés à l'approche électrochirurgicale. Ainsi, cette nouvelle technologie présente des avantages potentiels pour le patient (acceptabilité, douleur, infection, sécurité), le chirurgien (rapidité, faisabilité, exhaustivité de l'intervention) et le service de santé (évitement des gestes de deuxième temps sous anesthésie générale). Cependant, l'électrode bipolaire à usage unique établie est plus petite que le dispositif de coupe du morcellateur jetable (1,6 mm contre 2,9 mm). De plus, l'électrode bipolaire peut être utilisée dans le canal opératoire d'une variété d'hystéroscopes à flux continu qui sont plus longs et plus petits en diamètre et pour une utilisation quotidienne dans la pratique gynécologique en milieu ambulatoire (diamètre extérieur 4,1 mm (Gynecare ; Ethicon Inc. ., New Jersey, États-Unis), hystéroscope Storz Bettocci 5 mm (Karl Storz Endoscopy-America inc., Californie, États-Unis) ou Olympus 5,5 mm (Olympus Corporation, Shinjuku-ku, Tokyo, Japon). En revanche, le système de morcellateur hystéroscopique est plus grand (diamètre extérieur de 5,6 mm) et nécessite l'acquisition d'hystéroscopes spécifiques avec un oculaire proximal décalé pour permettre l'insertion du dispositif de coupe mécanique rigide en alignement direct avec le canon de l'hystéroscope. Ainsi, dans un contexte ambulatoire, l'électrode bipolaire peut présenter des avantages par rapport au morcellateur hystéroscopique plus grand en termes de facilité d'instrumentation utérine.

Compte tenu du développement de la morcellation hystéroscopique et des avantages potentiels associés à cette innovation dans l'instrumentation hystéroscopique, les chercheurs estiment qu'il est urgent d'entreprendre une évaluation robuste des technologies de la santé. Il est opportun d'effectuer un ECR maintenant avant que les résultats de l'essai OPT ne soient disponibles (qui recommandera un traitement ambulatoire plutôt qu'un traitement de jour si un meilleur rapport coût-efficacité est démontré). Si le morcellateur est considéré comme une technologie plus facile à utiliser par les gynécologues (c'est-à-dire nécessitant moins de compétences de l'opérateur), il existe un risque qu'il soit largement adopté pour une utilisation ambulatoire sans preuves à l'appui de ses avantages.