Una prova che confronta la morcellazione con la resezione elettrica per la rimozione dei polipi uterini (MERT)

La miniaturizzazione degli isteroscopi e della strumentazione ausiliaria unita a una migliore visualizzazione ha consentito di eseguire la chirurgia isteroscopica in regime ambulatoriale senza la necessità di anestesia generale o ricovero ospedaliero. La procedura isteroscopica operativa più comune è la polipectomia endometriale e la fattibilità e l'accettabilità di tali approcci è stata dimostrata. La procedura prevede la rimozione di polipi dalla cavità uterina. Oltre il 90% dei ginecologi del Regno Unito raccomanda abitualmente la rimozione dei polipi endometriali dopo la diagnosi con l'obiettivo di trattare i sintomi associati di sanguinamento anomalo e il recupero del campione per escludere la malattia maligna o pre-maligne. Gli investigatori hanno recentemente completato il reclutamento in un ampio studio di controllo randomizzato multicentrico chiamato Outpatient Polypectomy Trial ("OPT" http://www.opt.bham.ac.uk, ISRCTN65868569), che ha confrontato le impostazioni di trattamento per la rimozione dei polipi endometriali. Oltre 500 donne sono state randomizzate tra procedure ambulatoriali e procedure ambulatoriali che richiedono un'anestesia generale. L'analisi relativa all'efficacia relativa del trattamento sarà disponibile alla fine del 2012. È interessante notare che questo studio ha anche reclutato donne che hanno espresso una preferenza per l'impostazione del trattamento. Ciò ha comportato l'ingresso nello studio di altre 400 donne, di cui oltre il 90% preferiva un ambiente ambulatoriale (Comunicazione personale Clark TJ).

Pertanto la rimozione ambulatoriale dei polipi è fattibile, sicura e preferita dalle donne. La maggior parte dei ginecologi che eseguono procedure ambulatoriali, asportano i polipi dal loro attacco alla parete uterina utilizzando uno strumento elettrochirurgico bipolare in miniatura; Versapoint® (Gynecare; Ethicon Inc., New Jersey, USA). Questa procedura viene eseguita sotto visione isteroscopica diretta, senza la necessità di una dilatazione della cervice di routine, potenzialmente dolorosa. Sebbene la tecnologia sia fattibile ed efficace, richiede abilità ed esperienza nella chirurgia isteroscopica ambulatoriale, che mancano a molti ginecologi britannici e ciò si riflette nell'adozione limitata di procedure ambulatoriali nonostante le prove a sostegno del loro utilizzo. Inoltre, anche per l'operatore esperto, il recupero del campione di polipo rimosso dalla cavità uterina, da inviare per la valutazione istopatologica, può essere una sfida a causa del piccolo campo operatorio e della necessità di negoziare il canale endocervicale più stretto. Vari metodi vengono utilizzati per recuperare i campioni e includono l'uso di strumenti meccanici (ad es. pinze da presa o lacci) che non richiedono la dilatazione della cervice. Tuttavia, questo approccio spesso fallisce a causa della fragilità di questi minuscoli strumenti isteroscopici (diametro 1,2-1,8 mm) è quindi necessario ricorrere all'inserimento alla cieca nella cavità uterina di pinze 'polipo' più grandi. Quest'ultimo approccio richiede l'uso dell'iniezione locale di anestetico nella cervice che è scomoda e la dilatazione della cervice con potenziale trauma uterino.

Dal completamento del reclutamento della sperimentazione OPT, è diventata disponibile una nuova tecnologia chiamata morcellatore isteroscopico TRUCLEAR (Smith&Nephew, Andover MASS, USA). Questa tecnologia incorpora un dispositivo di taglio meccanico monouso da 4 mm che taglia e aspira contemporaneamente il tessuto del polipo. La capacità sia di tagliare che di recuperare i polipi evita la necessità di ulteriore strumentazione della cavità uterina per recuperare il campione di polipo staccato, ovvero è necessario un solo inserimento dell'isteroscopio. L'uso della morcellazione meccanica può anche migliorare la visualizzazione durante l'intervento chirurgico evitando la formazione di bolle o la produzione di frammenti di tessuto ("chip") associati all'approccio elettrochirurgico. Pertanto, questa nuova tecnologia presenta potenziali vantaggi per il paziente (accettabilità, dolore, infezione, sicurezza), per il chirurgo (velocità, fattibilità, completezza della procedura) e per il servizio sanitario (evitamento delle procedure di seconda fase in anestesia generale). Tuttavia, l'elettrodo bipolare monouso stabilito è più piccolo del dispositivo di taglio del morcellatore monouso (1,6 mm contro 2,9 mm). Inoltre, l'elettrodo bipolare può essere utilizzato lungo il canale operativo di una varietà di isteroscopi a flusso continuo che hanno un diametro più lungo e più piccolo e nell'uso quotidiano nella pratica ginecologica in ambito ambulatoriale (diametro esterno 4,1 mm (Gynecare; Ethicon Inc. ., New Jersey, USA), isteroscopio Storz Bettocci da 5 mm (Karl Storz Endoscopy-America inc., California, USA) o Olympus 5,5 mm (Olympus Corporation, Shinjuku-ku, Tokyo, Giappone). Al contrario, il sistema del morcellatore isteroscopico è più grande (diametro esterno 5,6 mm) e richiede l'acquisizione di isteroscopi specifici con un oculare prossimale sfalsato per consentire l'inserimento del dispositivo di taglio meccanico rigido in allineamento diretto con il cilindro dell'isteroscopio. Pertanto, in un ambiente ambulatoriale, l'elettrodo bipolare può presentare vantaggi rispetto al più grande morcellatore isteroscopico in termini di facilità di strumentazione uterina.

In considerazione dello sviluppo della morcellazione isteroscopica e dei potenziali vantaggi associati a questa innovazione nella strumentazione isteroscopica, i ricercatori ritengono che sia urgente intraprendere una solida valutazione della tecnologia sanitaria. È opportuno eseguire un RCT ora prima che siano disponibili i risultati dello studio OPT (che raccomanderà il trattamento ambulatoriale rispetto al trattamento diurno se viene dimostrato un aumento del rapporto costo-efficacia). Se il morcellatore è considerato una tecnologia più facile da usare da parte dei ginecologi (vale a dire, è richiesta una minore abilità dell'operatore), allora c'è il pericolo che venga ampiamente adottato per l'uso ambulatoriale senza prove di beneficio.