Eine Studie zum Vergleich der Morcellation mit der elektrischen Resektion zur Entfernung von Uteruspolypen (MERT)

Die Miniaturisierung von Hysteroskopen und Hilfsinstrumenten in Verbindung mit einer verbesserten Visualisierung hat es ermöglicht, dass hysteroskopische Operationen ambulant durchgeführt werden können, ohne dass eine Vollnarkose oder eine stationäre Krankenhauseinweisung erforderlich ist. Das häufigste operative hysteroskopische Verfahren ist die Endometriumpolypektomie, und die Durchführbarkeit und Akzeptanz solcher Ansätze wurde nachgewiesen. Das Verfahren beinhaltet das Entfernen von Polypen aus der Gebärmutterhöhle. Über 90 % der britischen Gynäkologen empfehlen routinemäßig die Entfernung von Endometriumpolypen nach der Diagnose mit dem Ziel, die damit verbundenen Symptome abnormaler Blutungen zu behandeln und die Probe zu entnehmen, um eine bösartige oder prämaligne Erkrankung auszuschließen. Die Forscher haben kürzlich die Rekrutierung für eine große, multizentrische, randomisierte Kontrollstudie mit dem Namen Outpatient Polypectomy Trial („OPT“ http://www.opt.bham.ac.uk, ISRCTN65868569), die Behandlungseinstellungen für die Entfernung von Endometriumpolypen verglichen hat. Über 500 Frauen wurden randomisiert zwischen ambulanten Eingriffen und ambulanten Eingriffen, die eine Vollnarkose erfordern, aufgeteilt. Die Analyse zur relativen Behandlungseffektivität wird Ende 2012 vorliegen. Interessanterweise rekrutierte diese Studie auch Frauen, die eine Präferenz für das Behandlungssetting äußerten. Dies führte dazu, dass weitere 400 Frauen an der Studie teilnahmen, von denen über 90 % ein ambulantes Setting bevorzugten (persönliche Mitteilung Clark TJ).

Daher ist die ambulante Entfernung von Polypen möglich, sicher und wird von Frauen bevorzugt. Die Mehrheit der Gynäkologen, die ambulante Eingriffe durchführen, schneidet Polypen mit einem bipolaren elektrochirurgischen Miniaturinstrument von ihrer Befestigung an der Uteruswand ab; Versapoint® (Gynecare; Ethicon Inc., New Jersey, USA). Dieses Verfahren wird unter direkter hysteroskopischer Sicht durchgeführt, ohne dass eine routinemäßige, möglicherweise schmerzhafte Dilatation des Gebärmutterhalses erforderlich ist. Obwohl die Technologie machbar und effektiv ist, erfordert sie Fähigkeiten und Erfahrung in der ambulanten hysteroskopischen Chirurgie, die vielen britischen Gynäkologen fehlt, und dies spiegelt sich in der begrenzten Akzeptanz ambulanter Verfahren wider, obwohl Beweise für ihre Verwendung sprechen. Darüber hinaus kann es selbst für den erfahrenen Operateur aufgrund des kleinen Operationsfeldes und der Notwendigkeit, den engeren Endozervikalkanal zu überwinden, eine Herausforderung sein, die entfernte Polypenprobe aus der Gebärmutterhöhle zu entnehmen, um sie zur histopathologischen Beurteilung einzusenden. Verschiedene Methoden werden verwendet, um Proben zu entnehmen, einschließlich der Verwendung mechanischer Instrumente (z. Fasszangen oder Schlingen), die keine Erweiterung des Muttermundes erfordern. Dieser Ansatz scheitert jedoch oft an der Zerbrechlichkeit dieser winzigen hysteroskopischen Instrumente (Durchmesser 1,2–1,8 mm). daher ist der Rückgriff auf das blinde Einführen größerer „Polypen“-Zangen in die Gebärmutterhöhle notwendig. Der letztere Ansatz erfordert die Verwendung einer lokalen Injektion eines Anästhetikums in den Gebärmutterhals, was unbequem ist, und eine Dilatation des Gebärmutterhalses mit der Möglichkeit eines Uterustraumas.

Seit Abschluss der Rekrutierung der OPT-Studie ist eine neue Technologie namens TRUCLEAR Hysteroskopie-Morcellator (Smith&Nephew, Andover MASS, USA) verfügbar geworden. Diese Technologie beinhaltet ein 4-mm-mechanisches Einweg-Schneidegerät, das Polypengewebe gleichzeitig schneidet und absaugt. Die Fähigkeit, Polypen sowohl zu schneiden als auch zu entnehmen, vermeidet die Notwendigkeit einer zusätzlichen Instrumentierung der Gebärmutterhöhle, um die abgelöste Polypenprobe zu entnehmen, d. h. es ist nur ein einziges Einführen des Hysteroskops erforderlich. Die Verwendung von mechanischer Morcellation kann auch die Visualisierung während der Operation verbessern, indem eine Blasenbildung oder die Produktion von Gewebefragmenten ("Chips") im Zusammenhang mit dem elektrochirurgischen Ansatz vermieden wird. Somit hat diese neue Technologie potenzielle Vorteile für den Patienten (Akzeptanz, Schmerz, Infektion, Sicherheit), den Chirurgen (Schnelligkeit, Durchführbarkeit, Vollständigkeit des Eingriffs) und das Gesundheitswesen (Vermeidung von Eingriffen in der zweiten Stufe unter Vollnarkose). Die etablierte bipolare Einwegelektrode ist jedoch kleiner als das Einweg-Morcellator-Schneidgerät (1,6 mm vs. 2,9 mm). Darüber hinaus kann die bipolare Elektrode im Arbeitskanal einer Vielzahl von Hysteroskopen mit kontinuierlichem Fluss, die einen längeren und kleineren Durchmesser haben, und im täglichen Gebrauch in der gynäkologischen Praxis im ambulanten Bereich verwendet werden (Außendurchmesser 4,1 mm (Gynecare; Ethicon Inc ., New Jersey, USA), 5 mm Storz Bettocci Hysteroskop (Karl Storz Endoscopy-America Inc., Kalifornien, USA) oder Olympus 5,5 mm (Olympus Corporation, Shinjuku-ku, Tokyo, Japan). Im Gegensatz dazu ist das hysteroskopische Morcellatorsystem größer (5,6 mm Außendurchmesser) und erfordert den Erwerb spezifischer Hysteroskope mit einem versetzten proximalen Okular, damit die starre mechanische Schneidvorrichtung in direkter Ausrichtung mit dem Zylinder des Hysteroskops eingeführt werden kann. Daher kann die bipolare Elektrode in einer ambulanten Umgebung Vorteile gegenüber dem größeren hysteroskopischen Morcellator im Hinblick auf die Einfachheit der Uterusinstrumentierung haben.

Angesichts der Entwicklung der hysteroskopischen Morcellation und der potenziellen Vorteile, die mit dieser Innovation bei der hysteroskopischen Instrumentierung verbunden sind, glauben die Forscher, dass es dringend notwendig ist, eine robuste Bewertung der Gesundheitstechnologie durchzuführen. Es ist an der Zeit, jetzt eine RCT durchzuführen, bevor die Ergebnisse der OPT-Studie vorliegen (die eine ambulante gegenüber einer ambulanten Behandlung empfehlen wird, wenn eine erhöhte Kosteneffektivität nachgewiesen wird). Wenn der Morcellator von Gynäkologen als einfacher zu handhabende Technologie angesehen wird (d. h. weniger Fachkenntnisse des Bedieners erforderlich sind), besteht die Gefahr, dass er sich für den ambulanten Einsatz durchsetzt, ohne Belege für den Nutzen zu erbringen.